维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因分析及再通术后护理体会

吴秀清 麦建玲 郭军军

(广东省中医院透析科，广东 广州 510120)

血管通路是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的生命线，自体动静脉内瘘因长期开放率高和并发症发生率低而成为ESRD维持性血液透析患者首选血管通路。动静脉内瘘闭塞是临床上常见的影响内瘘使用的因素，如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，获得足够的血流量，保证有效的透析，一直是透析专业医务人员探讨的重要课题。2008-01—2012-12，我们对38例维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因进行分析，并总结经手术实现内瘘再通的护理体会，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例均为我院透析科动静脉内瘘闭塞的的ESRD患者，无急性心脑血管疾病，病历资料齐全且依从性好。男25例，女13例；年龄最大76岁，最小21岁，平均(51.6±14.3)岁；原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病9例，原发性高血压8例，系统性红斑狼疮3例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。所有患者均维持规律血液透析，每周3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，超滤量1 000～3 500 mL。

1.2 动静脉内瘘闭塞的原因分析 维持性血液透析患者最主要的血管通路为自体动静脉内瘘，影响动静脉内瘘的使用寿命及导致内瘘闭塞的因素相当复杂，血栓形成是内瘘闭塞的最主要原因[1]。临床慎重评估后采取适当干预措施，能够挽救失功内瘘。血栓形成也是常见并发症，除了低血压和高凝状态等系统性因素外，动脉、静脉和技术因素均可导致早期血栓形成。若潜在的因素可以纠正，手术摘除血栓是值得的，否则需要重建内瘘。内膜增生肥大是导致吻合口狭窄的最常见原因。迟发性血栓形成和内瘘相关感染在血管移植者更常见[2]。本组38例中，内瘘闭塞前有低血压诱因者12例(31.58%)，血栓形成者18例(47.37%)，有不恰当压迫的诱因者4例(10.53%)，因动脉瘤形成影响内瘘血流者3例(7.89%)，未追溯到明确的诱因者1例(2.63%)。

1.3 动静脉内瘘再通术 长期透析患者标准内瘘失效后血管通路选择顺序的建议，肢体远端优先、自体内瘘优先是抉择制定的主要依据。自体内瘘原位直接吻合、转位和自体血管移植术式顺序，以简单和并发症少者优先[2]。我们在临床中评估患者内瘘情况后，采用局部浸润麻醉，游离头静脉，检查内瘘管通畅性，对于动脉瘤，行结扎关闭。若发现血栓形成，可尝试行取栓术；若血栓难以全部取出，则另行动静脉内瘘成形术。结扎狭窄或栓塞处远端的内瘘管，近心端以肝素盐水冲洗管腔备用；再游离桡动脉(或肱动脉)适当长度，两端以无损伤血管夹夹闭，于两血管夹之间剪开桡动脉(或肱动脉)侧孔约5 mm，冲洗管腔后以8-0无损伤血管吻合线将内瘘管(头静脉或贵要静脉)近心端与桡动脉(或肱动脉)侧孔行端侧吻合。开放血流后均可见近心端立即膨胀，瘘管通畅良好，可触及震颤，可闻及血管杂音。

1.4 护理措施

1.4.1 术前护理 包括心理、生活、饮食及内瘘保护等方面的健康宣教。动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，一旦出现功能障碍，患者往往表现出恐惧、焦虑甚至绝望的情绪。我们在护理工作中一旦发现患者出现内瘘不通畅问题，立即报告医生，并请资深的血液透析护士、外科医生进行详细诊察，甚至请外院专家、超声科、介入科医生协助，综合分析后制订各种可行的处理方案，并指导患者选择最佳方案。在与患者、家属的沟通中，注意给予鼓励、信心支持。通过以上措施消除患者的紧张情绪，增加患者的安全感和信任感，使其增强信心，主动配合治疗和护理。详细了解患者的饮食、生活习惯，指导患者坚持低盐、低脂、优质蛋白质饮食，严格控制液体摄入量，保证热量摄入充足。在日常生活中注意保护内瘘，适当锻炼内瘘肢体。护理人员通过与患者的深入交流，了解其存在的不良行为因素给予纠正，提高患者自我管理疾病的能力。协助医生评估患者的干体质量，制订合理的超滤量，治疗过程中加强护理观察，及时处理，避免因超滤过度或过快引起血容量不足，引起内瘘闭塞。

1.4.2 术后护理 术后观察术口渗血渗液情况，切口敷料保持清洁干燥，如有渗血渗液，及时更换敷料。术后定期观察造瘘侧肢体远端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及手指活动情况，如发现异常及时处理。血液透析使用低分子肝素抗凝，以防止切口渗血而影响愈合。术口2周拆线。敷料包扎不可过紧，以能扪及震颤为宜。

1.4.3 内瘘使用护理 行内瘘再通术后，对于暂未恢复正常流量者，指导患者术后锻炼以促进成熟；对于原内瘘管已经充分扩张成熟者，可于术后第2 d在手术医生的指导下，由穿刺经验丰富的护理人员即行穿刺并进行正常透析治疗，穿刺点避开新吻合口3～5 cm。透析结束后以小纱布压迫止血，注意力度适中，以穿刺点不外渗血液且可触及内瘘震颤为宜。对于高凝患者，建议患者遵医嘱服用抗凝药如阿司匹林、双嘧达莫等，或每日冲服三七末。

2 结 果

术后内瘘再通，38例患者次日均可照常行血液透析，血流量均在200 mL/min以上，透析后未见手肿胀、术口感染、出血等并发症。避免了重新行深静脉置管，减轻了患者痛苦及经济负担。随访，内瘘保持通畅24例，重新再做瘘2例，死亡3例，无法追踪9例。

3 讨 论

血管通路是血液透析治疗的先决条件，是ESRD患者的生命线，动静脉内瘘目前认为是有效和理想的血管通路。内瘘血栓形成或内膜增生狭窄是动静脉内瘘闭塞失功的常见病因，重建血管通路既增加了患者身体的痛苦和经济负担，又增加了医护人员的工作量，因此明确动静脉内瘘闭塞原因，做好动静脉内瘘的保护是重要环节。我们通过规范护士护理行为和加强患者的自我管理，配合手术医生及时处理动静脉内瘘闭塞，使内瘘得到及时再通，功能恢复良好，保证了透析治疗的延续进行。

通过观察总结，还发现应进一步加强健康教育，配合必要的药物干预，可能有助于提前预防内瘘血栓形成，从而延长动静脉内瘘的使用寿命。对内瘘栓塞形成患者行急诊再通术对挽救内瘘效果确定，围手术期的护理对2次内瘘的长期存活至关重要。

[1] Sidawy AN，Spergel LM，Besarab A，et al.The Society for Vascular Surgery：clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access[J].J Vasc Surg，2008，48(5 Suppl)：2S-25S.

[2] 吴潮清，吴华.长期透析患者标准内瘘失效后血管通路的选择策略[J].中国血液净化，2012，11(10)：568-571.