神经母细胞瘤患儿手部创口植皮后应用负压封闭引流术1例的护理

陈朔晖，陆亚红

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

负压封闭引流术（vacuum sea1ing drain，VSD）是德国ULM 大学创伤外科Fleischman W等［1］首创，对缺损软组织创面有明确疗效［2］，可以有效避免交叉感染，使创面内坏死液化组织及时引出，改善创面血液循环，促进创面愈合，具有减少换药次数、减轻痛苦、缩短住院时间及减少医疗费等优点［3］。神经母细胞瘤（NB）是儿童常见的恶性实质性肿瘤，发病率在儿童恶性肿瘤中居第4位。NB 临床表现复杂多样，恶性程度高，病情进展迅速，且原发部位隐匿，早期诊断的困难极大，导致多数患儿明确诊断时已为晚期，预后较差［4］。2012年2月，本院血液肿瘤科对1例神经母细胞瘤晚期手部感染坏死患儿行植皮后使用VSD 引流技术，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，5岁2月，确诊左侧肾上腺神经母细胞瘤（Ⅳ期）2.5年。2008年5月起在本院行化疗，后转至解放军总医院行后腹膜神经母细胞瘤切除术，术后恢复好，继续予化疗、放疗、自体造血干细胞移植，复查骨髓常规未见癌细胞。2011年4月12日在本院再次行骨髓常规检查显示肿瘤骨髓多处转移，家长放弃治疗。患儿因肿瘤浸润出现发热、疼痛和全身不适，于2011年12月6日继续住院行姑息化疗，2012年1月，患儿因化疗后白细胞低下（中性粒细胞最低时为0.1×109／L）出现左手大鱼际肌感染，局部形成4cm×4cm 大小的坏死灶，表面皮肤发黑、红肿、疼痛，出现高热，C 反应蛋白大于160mg／L，血培养阴性（可能与患儿血培养期间一直使用抗生素有关），细胞因子检查显示为革兰阴性菌感染。给予联合应用抗生素抗感染，局部创口每天换药，予红霉素湿敷、鱼石脂软膏外涂、凡士林纱布覆盖后敷料包扎。2月2日发现右肩胛处可及5cm×4cm 大小的包块，有红肿触痛，系多发感染灶。2月7日行背部脓肿切排术，经积极处理后体温逐渐下降至正常。2月16日行左手清创植皮术＋VSD 引流术，2月22日左手植皮创面存活，背部切排创口愈合，患儿经小化疗后病情得到控制，于3月10日出院。

2 方 法

患儿在全麻下行左手清创植皮＋VSD 引流术，清洗左手肉芽创面，在同侧上臂取刃厚皮片1%覆盖左手创面，根据创面的长度、深度和形状，修剪“人工皮”，填充创面，其边缘与创面皮缘缝合固定，后用半透性生物膜封闭创面和“人工皮”。半透性生物膜覆盖超过创口边缘3cm 以上，与周围正常皮肤密封，将埋置在“人工皮”内的引流管接口露出，检查无漏气后，用弹力绷带加压包扎，返病房后将引流管接口接中心负压引流装置，调节负压，形成持续的负压引流。术后常规应用抗生素治疗，6d后去除负压吸引装置，检查创面恢复良好。

3 护 理

3.1 麻醉初醒时护理 麻醉初醒时予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物窒息，备好吸引器和氧气；严密监测生命体征，注意全麻后的呼吸道变化，密切观察患儿意识恢复情况，注意麻醉初醒时的躁动现象，必要时适当约束四肢以防拔除引流管。本例患儿麻醉初醒时出现喉头轻度痉挛，监测脉搏氧饱和度（SpO2）94%，予鼻导管吸氧1h 后症状缓解，初醒期间无躁动现象发生，清醒后情绪稳定，配合治疗。

3.2 VSD 引流护理 术后妥善安置患儿，患肢制动，取功能位，抬高患肢10～30cm，利于静脉回流，促进血液循环；将VSD 引流管接中心负压吸引，保持负压0.02～0.04 MPa，24h不间断吸引，将创口内的血性渗液及时引出，预防切口感染；保持引流通畅，引流管处于创面低位，并妥善固定，防止扭曲受压；患儿创面位于大鱼际肌，敷料包裹了所有手指末端，无法观察指端血液循环，因此注重患儿主述及敷料内手指活动和感觉功能；保持真空密闭（Vacuseal）敷料柔软状态并与创面周围皮肤严密紧贴［3］，正常情况下，Vacuseal敷料皱缩瘪陷，触之柔软，薄膜下无明显气体或渗出物积聚，如Vacuseal敷料触之干硬，使用48h内，从引流管注入等渗盐水，使其变软，使用48h后，可不予处理，如瘪陷部分恢复原状，薄膜下渗出液积聚，提示负压失效［3］，此时可检查各接头有无漏气或可加大负压，必要时报告医生更换Vacuseal敷料；严密观察记录引流液的性状和量，一般手术后3d内引流量为50～100 ml／d，3d 后逐渐减至20ml／d，当发现有大量新鲜血（血性渗出液大于100ml／h）被吸出时，先关闭负压，再报告医生，检查创面是否有活动性出血，并做相应处理［5］，如出现引流不畅，可能为坏死组织、血凝块及分泌物堵塞了管道，可用20 ml注射器抽吸或用等渗盐水10～20ml冲洗管道，必要时更换引流管。本例患儿在负压调至0.04MPa时主述疼痛，降至0.02～0.03 MPa之间无疼痛现象，Vacuseal敷料处于瘪陷状态，显示吸引功能良好，同时引流液不多，术后第1天约有20ml血性液流出，以后逐渐减少，未发生堵管现象。

3.3 心理护理 本例患儿年龄小，患恶性肿瘤多年，经过了无数次的外周静脉穿刺、多次中心静脉置管、化疗、放疗等创伤性治疗，对其幼小的心灵和躯体已造成严重伤害，对各种治疗存在恐惧心理。患儿已进入姑息治疗、临终关怀阶段，减轻患儿的疼痛和恐惧是临终关怀的主要目标。手术后安排患儿返回其熟悉的血液肿瘤科而不是送相应的外科，由其信任的护士阿姨照护陪伴，鼓励安慰患儿，给患儿讲英雄人物的故事以转移注意力并使之勇敢接受治疗；在护理中尽量满足各种需求并予以心理支持，针对性地与患儿耐心交谈，帮助患儿了解疾病的有关知识，知道治疗过程，以减轻患儿对医疗操作无知所造成的恐惧，同时护士要疏导患儿家长的情绪，使家长给予患儿积极支持。经过细致的心理护理，本例患儿表现坚强勇敢，积极配合治疗。

3.4 营养支持 由于创面较大，渗出物中含较多蛋白质，疾病和创伤会影响患儿胃纳，手术后需防止发生负氮平衡。饮食上注意色香味的调配，鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，多进食新鲜蔬菜和水果，多饮水，忌食辛辣刺激性食物，以提高患儿抵抗力，促进创面肉芽组织生长，防止并发症发生。患儿因创面修复期间继续小剂量化疗以缓解肿瘤负荷，胃纳欠佳，予奥美拉唑针静脉推注保护胃黏膜，根据实验室检查结果多次遵医嘱输注血浆、丙种球蛋白、红细胞悬液等，并做好输血常规护理。本例患儿经治疗及营养支持，术后6d去除负压引流管，植皮区创口恢复好。

3.5 康复指导 本例患儿创面愈合后表面干燥，缺少弹性，易发生皲裂、瘙痒，指导患儿勿搔抓创面及植皮区；指导家长按摩患儿创面皮肤，以松解皮肤、增加皮肤弹性，预防皮片存活后的晚期收缩。指导患儿进行患肢功能锻炼，主要行局部肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，如做握拳和手指伸缩活动，以防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生，锻炼量以不引起肌肉疲劳为度，幅度由小到大、时间由短到长，循序渐进［6］。本例患儿出院时左手拇指活动好，未出现大鱼际肌肉挛缩现象。

4 小 结

患儿在姑息化疗阶段并发了手部严重感染，如采用传统的植皮后换药法，疗效难以确定，多次换药将会给患儿带来巨大痛苦，同时给医护人员带来较大的工作负担。VSD 是以医用泡沫材料作为引流管与创面的中介，用半透性生物贴膜封闭创面，接负压吸引装置持续引流进行治疗，效果较好。术后护理重点为做麻醉初醒时护理、VSD 引流护理，重视心理护理和营养支持，加强康复指导，以保证创面有效愈合。

［1］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum seal－ing gas treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96：488－492.

［2］陈蓓敏.急诊护理风险管理的研究进展［J］.护理研究，2009，23（3A）：573－575.

［3］裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2008：37－69，85－242.

［4］Neuroblastoma.Recent advances in neuroblastoma［J］.N Engl J Med，2010，362（23）：2202－2211.

［5］缪爱梅，林碎钗，潘夏蓁，等.负压封闭引流治疗下肢溃疡的护理［J］.护理与康复，2011，10（2）：140－141.

［6］周巧玲.负压封闭引流治疗软组织感染创面的护理［J］.护理与康复，2009，8（11）：936－937.