原发性甲状旁腺癌伴功能亢进1例的护理

2013-04-09顾磊磊叶志弘

护理与康复 2013年8期

顾磊磊，叶志弘

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多而引起的钙磷代谢失常［1］，主要表现为骨骼改变、泌尿系结石、高血钙和低血磷等，症状严重者出现骨骼畸形和病理性骨折，外科手术是首选的治疗方法［2］，病变腺体切除后血清钙下降，表示手术成功［3］。甲状旁腺癌是一种少见的内分泌系统恶性肿瘤，据报道我国的甲状旁腺癌约占原发性甲状旁腺功能亢进总数的1%～3%。2011年9月，本院头颈外科为1例原发性甲状旁腺癌伴功能亢进患者行手术治疗，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，53 岁，农民，文盲。因胸廓变形、身长缩短伴腰背部酸痛3年余，于9月19日入住本院内分泌科。患者3年前开始出现胸廓畸形，向前后明显凸出，进行性加重，身高进行性下降，3年来身高从175cm 降至140cm，体重下降15kg，现体重43kg，伴有腰背部酸痛、肢体乏力、睡眠欠佳，夜尿2～3次／晚，有时排尿控制力较差，平时无排尿困难亦无尿痛、肉眼血尿。入院后实验室检查甲状旁腺素1 719ng／L、降钙素44pg／ml、血钙3.36mmol／L、血磷0.57mmol／L，甲状腺BUS检查显示右颈下段约4.81cm×3.44cm 的低回声团，甲状旁腺来源首先考虑。骨密度检查显示腰椎骨质疏松伴退行性变、股骨严重骨质疏松。颅脑CT 检查显示颅骨骨质改变，符合甲状旁腺功能亢进影像学表现。ECT 检查显示右叶甲状腺外下方团块放射性增高灶，首先考虑甲状旁腺腺瘤。初步诊断：甲状旁腺功能亢进症，甲状旁腺瘤，腰椎骨质疏松伴退行性变，股骨严重骨质疏松。入院后予降钙素针1次／d、呋塞米针2次／d。完善术前检查及准备后转入头颈外科拟手术治疗，9月24日在全麻下行小切口内镜辅助下右侧甲状旁腺瘤切除术＋右侧喉返神经解剖术，术中冰冻切片报告：甲状旁腺肿瘤，性质待定。术后予止血、抗感染、纠正低钙等对症处理及精心护理，10月1日，低钙血症已纠正，低镁、低磷血症仍存在，予带药出院。10月14号病理报告：右颈部甲状旁腺肿瘤符合甲状旁腺癌。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理长期高钙血症使患者出现胸廓畸形、身高缩短，又加上病程较长，长期误诊，症状得不到缓解，使患者出现悲观、恐惧、紧张情绪，担心疾病不能彻底治愈，对治疗缺乏足够的信心。护士主动找家属谈话，了解患者家庭经济及支持情况，和家属一起耐心倾听患者倾诉，尽可能满足患者的要求；护士和医生利用科室术前宣教的PTT，图文并茂地向患者及家属讲解疾病的病因、症状、治疗方法及术后可能发生的情况，让患者对疾病及治疗有初步认识，调整情绪状态，积极配合治疗及护理。

2.1.2 高钙护理当血钙浓度＞3.5mmol／L时，可出现高钙危象，临床表现为肌无力、呕吐、腹痛、发热、精神错乱、不明原因的嗜睡、昏迷等，易并发呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症［4］。本例患者血钙在2.9～4.2mmol／L，未出现口干、腹胀、恶心、呕吐等症状，遵医嘱给予降血钙治疗，密钙息100IU 每12h皮下注射1次，每天静脉补充百特氯化钠2 000ml＋氯化钾20ml，呋塞米20mg静脉注射2次／d（禁用双氢克尿噻，原因为其可引起血钙上升）利尿，以促进尿钙排出而降低血钙［5］；记录24h尿量，每天监测血钙；鼓励患者多饮水（3 000ml／d）。经以上处理，患者术前1d血钙为3.35mmol／L。

2.1.3 预防骨折护理本例患者胸廓严重畸形，腰椎、股骨严重骨质疏松，有骨折可能。为患者营造安全的环境，移除病房内潜在危险的障碍物，呼叫器放在患者随手可及的位置，保持病房地面干燥；患者穿防滑鞋，防止滑倒；要求患者卧床休息，尽量侧卧位，卧气垫床；要有家属陪护，协助患者上下床，使用床栏，避免坠床；护士护理操作动作轻柔，禁推、拖、拉，避免因外力造成患者骨折［4］；外出检查时，搬动轻缓［6］，发送调配部工人推轮椅接送并且要求家属陪护。本例患者在住院期间未出现骨折。

2.1.4 饮食指导进食低钙（100～150mg／d）饮食，全日禽肉含量≤150mg，尽量避免食入兔肉及豆、奶类制品，以减少钙的摄入；营养科医生根据患者血钙情况，制定低钙低脂饮食方案，要求患者遵从饮食医嘱。

2.1.5 保持大便通畅由于高血钙引起胃肠蠕动减慢，易出现腹胀、便秘。鼓励患者多饮水，多吃水果、蔬菜，顺时针按摩腹部2次／d。本例患者未出现便秘。

2.1.6 术前准备术前晚22∶00后禁食，保证8h 睡眠，术晨更换手术衣，排空大小便。

2.2 术后并发症的观察

2.2.1 呼吸困难和窒息多发生在术后48h内，可因出血、喉头水肿、痰液阻塞、喉返神经损伤等引起，如抢救不及时可致死亡。由于本例患者手术范围大，出现此并发症的概率较大，因此，术后严密观察患者生命体征及切口渗血情况，询问患者有无胸闷，出现胸闷，立即报告医生，如确认为切口出血，做好气管切开或再次手术清除血肿准备。本例患者未出现此并发症。

2.2.2 低钙血症由于术后甲状旁腺功能不足及骨骼缺钙，使大量钙、磷回到骨骼中，导致低血钙，血钙下降的速度与患者骨骼脱钙程度有关，脱钙愈明显，症状出现愈早，且愈厉害。遵医嘱予静脉滴注5%葡萄糖250ml＋10%葡萄糖酸钙10ml 1次／d，予高钙、低磷、高纤维素饮食，如牛奶、豆制品、虾、新鲜蔬菜及水果等，增加患者钙的摄入［7］，每天测血钙，严密观察血钙水平及症状，了解患者有无口唇发麻、手足抽搐等情况。本例患者术后未出现手足及颜面部麻木、抽搐等症状。

2.2.3 神经损伤一侧喉返神经损伤，可出现声音嘶哑，双侧喉返神经损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难，甚至窒息，多需气管切开［8］。喉上神经损伤致使喉部黏膜感觉丧失，患者失去喉部的吞咽反射，进食时，特别是饮水时易发生呛咳、误咽。本例患者术后回病房时，护理人员即与患者交流，未发现声音嘶哑；患者回病房6h后第1次进食，协助患者坐起进食温凉半流质，未发现饮水呛咳、误咽等情况。

2.3 出院指导本例患者术前骨关节畸形明显，术后恢复较慢，不可能痊愈，因此指导患者适当体育活动，注意防止骨折；出院后半个月门诊复查，监测血钙水平。