新型气泡式鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理

2013-04-09邵华芳孙兴龙胡春华陈春丽

护理与康复 2013年8期

邵华芳，孙兴龙，胡春华，陈春丽

（杭州市萧山区第三人民医院，浙江杭州 311251）

早产儿由于肺发育尚不成熟，肺表面活性物质合成不足，容易发生呼吸窘迫综合征（respirato rydistress syndrome，RDS），如何预防肺泡萎陷，保证良好的通气是早产儿娩出后首要解决的问题。新型气泡式鼻塞持续气道正压通气（bubble nasal continuos positive airways pressure，BNCPAP）是结合了CPAP的作用和泡泡所产生的压力震荡效果，可以增加跨肺压，使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少肺表面活性物质的消耗和呼吸作功，增强呼吸驱动力，达到高频通气相似的治疗效果，因而可以用于治疗新生儿RDS［1］。2010年1月至2012年11月，本院新生儿科收治41例新生儿RDS，在综合治疗的基础上给予BNCPAP辅助治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组41例，符合《实用儿科学》中新生儿RDS诊断标准［2］，男24例，女17例；胎龄32～36周；体重1 500～2 650g，平均（2065±313）g，其中极低体重儿6例；出生轻度窒息12例；胸部X线分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级10例；临床症状表现为进行性呼吸困难、呼气性呻吟、吸气时三凹征、皮肤青紫；11例联合气管内滴入肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗。

1.2 结果 41例使用BNCPAP治疗3～5d，30例临床症状好转，住院10d出院；11例在入院6h内联合应用PS治疗，临床症状好转，住院2周出院。

2 护理

2.1 呼吸机管理 BNCPAP装置包括各种规格的鼻塞、水封瓶、压力计、加温湿化器、空氧混合机、流量氧浓度调节器等。使用时，检查呼吸机功能是否正常，平稳安置；BNCPAP是一个密闭系统，有效的压力是保证治疗效果的关键，连接各管道后检查系统的密闭性；在湿化器内放置蒸馏水，可保护机器各部件避免发生损伤［3］，使用前调节温度至36℃左右［4］，通过湿化可在气管表面形成水雾，湿化不够呼吸道黏膜会变干变薄，引起出血、结痂、气道阻塞，湿化过度通气过程中的凝结液易成为肺部细菌的培养基（据报道，24h后管道凝结液细菌浓度可达2×105cfu／ml）；根据患儿体重选择合适的鼻塞，检查CPAP发生器有无气泡冒出，参数初次设置压力为4～6cmH2O、吸入氧浓度40%，根据动脉血气调节压力及吸入氧浓度；患儿哭闹容易导致系统漏气，可给予安慰性奶嘴防止经口漏气，必要时遵医嘱给予患儿镇静剂以保证患儿安静；每天更换鼻塞并消毒；临床情况好转及压力＜4cmH2O、吸入氧浓度＜40%可酌情撤机。本组患儿使用呼吸机3～5d后撤机。

2.2 呼吸道护理保持呼吸道通畅，尽量保持患儿颈部轻度仰伸位；做好口腔、鼻腔护理；每1h给患儿拍背和翻身1次，取舒适侧卧位，拍背时由上而下、由外向内，用腕部力量、手心悬空或借用婴儿呼吸皮囊的小号充气面罩拍背，拍背的频率100～120次／min；及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物；按需吸痰、吸痰前先翻身拍背2～3min，安抚患儿至安静10s后再吸痰，可有效地稳定患儿的氧饱和度，增加对吸痰的耐受性，吸痰时密切观察患儿面色、呼吸及脉搏氧饱和度（SpO2）的变化，SpO2降至85%以下及时戴回鼻塞通气，待稳定后再行吸痰。

2.3 并发症的观察及护理给予心电监护，观察患儿生命体征及SpO2，注意体温、脉搏、心率变化，密切观察患儿有无紫绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征；按医嘱予血气分析检查，记录24h出入量，一旦发现异常，及时报告医生，警惕BNCPAP辅助治疗的相关并发症发生。

2.3.1 气胸因呼吸机压力过高、疾病本身、肺部发育异常等可导致气胸，临床表现为呼吸困难加重、皮肤青紫明显、皮肤可有握雪感。使用呼吸机时注意压力控制，根据动脉血气分析调节压力及吸入氧浓度，加强临床观察，若发生病情变化及时行胸片复查，了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流治疗。本组无1例发生气胸。

2.3.2 肺部感染疾病本身、医源性感染、营养不足、早产儿免疫功能低下等易导致肺部感染，临床表现为症状体征无好转或出现肺部湿啰音，临床感染指标增高，X线可有继发浸润影。所有操作严格执行无菌原则，患儿用物严格消毒，专人专用，防交叉感染；做好呼吸道护理；鼻饲时防止反流。本组2例发生肺部感染，经对症治疗痊愈。

2.3.3 腹胀由于反复吞气或上气道压力超过食管贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。据报道［5］，新生儿留置胃管既是管饲喂奶的入口，又是腹胀减压的排气口。因此，给留置胃管患儿喂奶后半小时开放胃管，禁食患儿持续开放胃管，每4h用注射器回抽胃内容物1次，观察胃液的颜色、性状、量；注意患儿肠蠕动及大便情况。本组患儿未发生腹胀。

2.4 PS给药护理本组11例患儿使用PS治疗，根据X线诊断分级Ⅱ级及临床治疗病情恶化的患儿，剂量100mg／（kg·次），病情无改善，6h后可酌情再次使用1剂。用药前气管插管，确认插管深度达气管分叉处，吸净气道内分泌物，听诊两肺呼吸音对称，分别于平卧位、左侧卧位、右侧卧位将PS分3次从气管插管管壁缓慢注入，给药后予复苏囊加压吸氧1～2min，使PS在肺内均匀分布。除非有明显的呼吸道阻塞症状，一般6h内不作拍背及气道内吸引，用药后拔除气管插管予BNCPAP治疗，并于用药后2h、6h复查动脉血气分析，根据结果及时调整BNCPAP压力及吸入氧浓度。本组患儿治疗后临床症状及体征改善，治疗后2h、6hPaCO2降低、PaO2及pH升高。

2.5 皮肤及黏膜护理使用BNCPAP患儿，给予常规护理外应特别注意鼻中隔及额头护理。根据患儿胎龄和体重选择鼻塞型号和合适的固定帽；正确戴帽，帽前缘高于眉弓，侧缘低于耳朵下缘，保持帽子的松紧适宜，每2h轻轻提拉额头帽沿，缓冲压迫；保持鼻塞与鼻中隔有一定距离；鼻塞连续使用2h放松1次，以免压迫过久引起鼻黏膜坏死，鼻中隔出现潮红时给予轻柔按摩，破损时给予莫匹罗星外涂；将压疮透明贴裁剪成鼻保护贴、额保护贴贴后再使用鼻塞，一定厚度可以降低鼻塞对鼻中隔的压力作用。本组患儿未出现皮肤和黏膜损伤。