食管癌合并糖尿病患者放疗后并发放射性肺炎的血糖管理

范菊芬，朱云霞，谢淑萍

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，放疗是食管癌的主要治疗手段，放疗后可使黏膜充血、水肿、溃疡，影响患者进食，导致营养不良，可诱发糖尿病［1］。另外胸部放疗后放射性肺炎是常见和潜在的并发症，主要通过使用大剂量抗生素加肾上腺皮质激素控制［2］，然而大剂量肾上腺皮质激素是糖尿病的诱发因素［3］。因此食管癌合并糖尿病患者放疗后并发放射性肺炎时血糖管理尤为重要。2011年6月至2012年6月，本院胸部放疗科收治食管癌合并糖尿病患者38例，11例放疗中及放疗后1.0～1.5月出现放射性肺炎，现将血糖管理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，均为男性，年龄46～84岁，平均64岁；病理类型：均为鳞癌；临床分期：Ⅲa期8例，Ⅲb期3例；卡氏评分＞80分，无放疗禁忌证，接受直线加速器放疗；11例均在入院时已有糖尿病，符合世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准，为Ⅱ型糖尿病，糖尿病史10年2例、5年5例、3年4例，口服降糖药7例，使用中效胰岛素注射4例，入院检查空腹血糖8.2～9.3mmoL／L，平均8.6mmoL／L；放射性肺炎发生时间：放疗中发生2例，放疗结束后1个月发生5例，放疗结束后1.5个月发生4例，主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，肺部可闻及湿啰音或摩擦音，其中1例胸部CT显示双肺纹理增多，见多发透亮影，两肺纵隔旁见条片状影。

1.2 放射性肺炎治疗方法 应用舒普深1.5g静脉滴注抗炎2次／d、甲泼尼龙40mg静脉滴注1次／d，使用时间1～3周，其后逐渐减量，每周甲泼尼龙剂量递减10～20mg；溴环己胺醇、痰热清、糜蛋白酶化痰止咳。同时监测血糖，根据血糖变化对症治疗。

1.3 结果 9例血糖控制满意；1例放疗中血糖控制后仍过高，终止放疗，根据医嘱逐渐减少甲泼尼龙剂量，患者血糖下降后出院；1例放疗中口服降糖药联合胰岛素微泵静脉推注治疗血糖控制满意，放疗结束出院后转糖尿病专科就诊，经回访血糖控制较好。

2 血糖管理

2.1 血糖监测 血糖监测是糖尿病患者优化管理的基础，依据监测结果制订降糖治疗方案，评价治疗效果，并指导对治疗方案的调整［4］。快速血糖仪具有微量、微创、简便、快速、准确等特点，能客观反映患者血糖水平。本组患者快速血糖测定由护士操作，监测三餐前空腹血糖、三餐后2h血糖及睡前血糖。由于使用快速血糖仪测血糖时，患者能立即看到血糖结果，特别是对既往测量结果较高者，更是担心此次测量值高，因此，使用快速血糖仪采血前对患者心理疏导，消除其紧张情绪，避免因过分紧张影响血糖控制。本组患者均能配合护士进行血糖监测。

2.2 用药护理

2.2.1 甲泼尼龙 甲泼尼龙是一种肾上腺糖皮质激素，可降低炎症反应的严重程度，增加炎症渗出的吸收，使放射性肺炎症状迅速缓解，早期使用可有效降低放射性肺炎的复发率，但能促进糖原异生，减慢葡萄糖分解，减少机体组织对葡萄糖的摄取和利用，从而引起血糖升高［5］。使用甲泼尼龙时突然减量或停药会导致肺损伤加重，因此不可突然停药，要逐渐减量；严密监测血糖变化，根据医嘱调整胰岛素用量，及时发现无症状高血糖；注意观察用药的副反应，如面色潮红、胃部不适、抵抗力下降等，一旦发现及时报告医生处理；用药同时予抗酸剂和黏膜保护剂，以防激素诱发溃疡出血。

2.2.2 降糖药 根据降糖药的作用特点，按时给患者用药，并监测血糖变化。

2.2.2.1 口服降糖药 本组患者使用的口服降糖药主要为格列齐特、二甲双胍、阿卡波糖。严格把握用药时间，如格列齐特饭前15～30min服用，二甲双呱饭后即服用，阿卡波糖则是进餐时服用，最好与第一口饭同时嚼服。本组1例口服降糖药血糖难于控制，联合胰岛素微泵静脉推注治疗，血糖控制满意，放疗结束后转入糖尿病专科门诊治疗；1例放疗患者口服降糖药控制血糖效果不理想，予停止放疗，逐步减少激素用量，剂量减至20mg时，晨空腹血糖4.8～6.3mmol／L。

2.2.2.2 胰岛素 胰岛素主要经皮下或静脉注射。皮下注射时，抽药前认真核对医嘱，计算所需胰岛素的剂量，可用刻度注射器抽取，注射时间准确。使用胰岛素微泵静脉推注时，二人查看微泵的调节是否准确，在微泵注射器上注明床号、姓名、药名、浓度、剂量；加强巡视，根据血糖变化及医嘱微调输入速度，及时处理各种报警情况，确保微泵正常工作，对于微泵产生的报警声音，对患者说明和解释，避免患者情绪紧张。食管癌合并糖尿病患者，在放疗期间由于进食少，易发生低血糖，另外激素及胰岛素的使用，均易发生低血糖，因此，将发生低血糖症的表现向患者及家属表述，如心悸、手抖、饥饿感、出汗、乏力等，让患者及家属能在第一时间发现症状，并及时治疗。本组4例患者采用胰岛素皮下注射控制血糖，每天监测血糖，根据血糖值及时调整胰岛素用量，以空腹血糖控制在7～8mmoL／L、餐后血糖控制在11.0 mmoL／L为宜；1例患者注射胰岛素后发生过1次低血糖反应，当时出现头晕、心悸、出冷汗，查血糖3.2mmoL／L、立即注射50%葡萄糖40ml，症状改善。

2.3 饮食护理 饮食治疗是用科学的方法，在保证饮食可口性、营养性的前提下，尽量减少因饮食带来的血糖升高［6］。食管癌合并糖尿病患者需调整饮食结构以控制血糖，在放疗期间又需要足够的营养支持，因此，既要注意高营养，纠正低蛋白血症，增加机体抵抗力，又不可摄糖过多。对患者进行营养宣教，充分利用食物模型，让患者知道如何选择食物［7］；某些患者对糖尿病饮食认识存在误区，认为只要少吃或吃素就能控制血糖，为此告知患者少吃或吃素会导致营养不良，影响血糖的控制，使其提高认识；患者三餐均由本院营养师根据个体情况配置，每餐均有工作人员送至患者床边，同时营养师每天了解患者用餐情况，根据医嘱每周监测患者体重及白蛋白变化，及时调整营养餐的配置。本组患者放疗过程中白蛋白检测均在正常范围，体重5例下降1kg、4例下降0.5kg、2例无变化。

2.4 健康教育 糖尿病作为一种常见的、难以治愈的慢性内分泌代谢疾病［8］，治疗过程漫长。因此，对患者加强肿瘤、放射性肺炎及糖尿病的相关知识宣教，提高对疾病的认知，消除不良情绪，保持情绪稳定，避免过分紧张影响血糖控制；要求患者遵医嘱服药，提高治疗依从性，不可擅自停药或减量，教会自测血糖、注射胰岛素方法；合理饮食，同时教会患者在降糖治疗期间如何防止低血糖反应以及发生时应采取的补救措施，要求家属密切配合支持。

3 小 结

食管癌合并糖尿病患者放疗后并发放射性肺炎时，血糖管理相对复杂。必须重视血糖监测，加强用药护理、饮食护理，同时重视健康教育，使患者保持良好的心态，从而使患者血糖保持在正常参考值，既有利于放疗顺利进行，又有利于放射性肺炎的治愈，获得良好预后。

［1］Du H，Van der A DL，Van Bakel MM，et al.Glycemic index and glycemic load in relation to food and nutrient intake and metabolic risk factors in a Dutch population［J］.Am J Clin Nutr，2008，87（3）：655-661.

［2］张霆，蒋小芳.放射性肺炎辨治心得［J］.福建中医药，2005，36（4）：47.

［3］王朝华，崔恒，李小平，等.妇科恶性肿瘤化疗后发生糖尿病的临床分析［J］.中国妇产科临床，2002，3（1）：13-15.

［4］Poolsup N，Suksomboon N，Jiamsathit W.Systematic review of the ben-efits of self-monitoring of blood glucose on glycemic control in type2diabetes patients［J］.Technol Therap，2008，10（1）：51-66.

［5］杨宝峰，苏定冯.药理学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2003：361-368.

［6］张寓爱.糖尿病饮食治疗的问题对策［J］.护理研究，2006，20（4C）：1058.

［7］Kruger DF.Exploring the pharmacotherapeutic options fortreating type 2diabetes［J］.Diabetes Educ，2008，34（3）：60.

［8］吴丽琴，陈育群，姚水洪.糖尿病管理中心在院外糖尿病患者管理中的作用［J］.护理与康复，2009，8（2）：144-145.