孤立性肠系膜上动脉夹层27例的护理

陈 芳，沈佩儿，邱旭仙

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

孤立性肠系膜上动脉夹层（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一种较少见的血管外科疾病［1］，是指不合并主动脉夹层而单独出现孤立性肠系膜上动脉夹层，临床主要表现为突发腹痛，是一种极危重的急腹症。2010年1月至2012年9月，本院血管外科收治ISMAD患者27例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例，其中男24例、女3例；年龄33～80岁，平均年龄54.5岁；21例在无明显诱因下出现急性上腹部或脐周持续性疼痛，6例在进食后出现上腹部疼痛，其中7例伴有不同程度的腹泻、恶心、呕吐；7例伴有高血压病，16例有吸烟史，9例有饮酒史；实验室及影像学检查排除胰腺炎、急性胃肠炎、胃肠道穿孔等常见病症，最终通过多层CT血管成像（CTA）检查明确ISMAD诊断。

1.2 治疗及结果 27例患者中，19例行禁饮、禁食、抗凝、扩血管保守治疗后，16例腹痛症状缓解或消失，逐渐恢复普通饮食，3例经保守治疗无效出现肠坏死行小肠部分切除术，其中1例术后并发短肠综合征经肠外营养支持后好转出院，其余2例均治愈出院；8例行腔内裸支架植入术，术后1周左右出院。27例患者出院后均口服抗血小板药物，随访1～33月，均未出现腹痛症状，无夹层动脉瘤破裂。

2 护 理

2.1 保守治疗护理

2.1.1 心理护理 患者突然发病，腹痛剧烈且病情发展快，易出现紧张、焦虑等不良情绪。与患者沟通，耐心、细致地向患者讲解疾病的发病原因、治疗过程、转归及需要注意的事项，使患者对疾病有全面了解，消除疑虑，能够积极主动以最佳状态配合治疗。

2.1.2 并发症观察及护理 ISMAD最严重的并发症是夹层动脉瘤破裂出血和肠道缺血坏死，临床主要表现为腹痛加重、血压下降、心率加快、肠鸣音消失、血便等。每30～60min监测血压、心率1次，使血压控制在130／80mmHg左右，持续观察5d，之后每天观察3次；每天4次观察患者腹痛部位、性质、程度、伴随症状、腹部体征、肠鸣音、呕吐物和肛门排气、排便情况，在症状改善后，每天观察2次，如腹痛由阵发性转为持续性且剧烈难忍、血便伴肠鸣音减弱或消失，即考虑肠坏死，立即报告医生急诊手术，做好术前准备。本组保守治疗期间16例无并发症，3例出现肠坏死征象，急诊行坏死肠道切除术。

2.1.3 抗凝治疗护理 为防止肠道血供进一步恶化，本组病例均用低分子肝素注射液0.4ml每12h皮下注射抗凝治疗，用药期间观察有无出血倾向，如静脉穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈有无出血或血尿、黑便、颅内出血等，指导患者使用软毛牙刷刷牙，加强凝血功能的监测。本组病例未出现出血。

2.1.4 营养支持 本组病例治疗开始均禁饮、禁食，予胃肠外营养支持治疗，补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖及微量元素，禁食期间监测血电解质，做好深静脉导管的护理。16例腹痛症状消失后，予易消化、无刺激性的流质，少食多餐，同时注意观察患者进食后是否出现腹痛、腹胀等情况，逐渐过渡到普食［2］。

2.2 腔内支架植入术后护理 本组8例患者在做好介入治疗相关准备后行腔内支架植入术治疗。

2.2.1 饮食指导 术后禁食24h，给予肠外营养24h后开始进流质，少量多餐，进食量逐渐增加，注意观察患者进食后是否出现腹痛、腹胀等情况；术后1周开始进软食，避免油腻、刺激、生冷、坚硬、胀气的食物。本组病例术后恢复良好，进食后无腹痛、腹胀情况。

2.2.2 并发症观察及护理

2.2.2.1 穿刺部位出血和血肿 因术中肝素化，术后为防止支架内血栓形成，常规进行抗凝、抗血小板治疗［3］。穿刺部位用宽胶布加压包扎24h，局部沙袋压迫12h，穿刺肢体制动12h，穿刺部位使用封堵器患者制动6h，术后24h可下床活动。本组1例患者术后6h右股动脉穿刺点出血约100ml，经压迫止血及穿刺部位继续加压包扎、沙袋压迫、患肢制动后，出血止。

2.2.2.2 支架内血栓形成 支架内血栓形成是支架植入术后常见的并发症，主要表现为再发腹痛。为此，加强腹部体征的观察，如有腹痛情况立即报告医生。本组病例未发生支架内血栓形成。

2.2.2.3 穿刺部位假性动脉瘤 因术中多次穿刺或术后穿刺点护理不到位，可发生穿刺部位假性动脉瘤，表现为穿刺部位异常搏动性肿块。加强观察，发现异常，立即报告医生，如搏动性肿块继续增大，做好术前准备。本组1例患者术后第2天左肱动脉穿刺处出现2cm×2cm的搏动性肿块，立即报告医生，穿刺部位加压包扎、沙袋压迫，穿刺肢体制动，术后第4天搏动性肿块消失。

2.2.2.4 夹层动脉瘤破裂 因放置的是裸支架，并未封闭夹层破口，术后仍可发生夹层动脉瘤破裂。监测生命体征，每30～60min监测血压、心率1次，血压控制在130／80mmHg左右，一旦发生破裂，临床表现为剧烈腹痛、血压下降、心率加快，立即配合医生抢救。本组未发生夹层动脉瘤破裂。

2.2.2.5 支架感染 与手术操作、环境、各种管道有关。口腔护理2次／d，采用依信漱口液漱口2～3次／d，保持口腔清洁，背部护理2次／d，留置导尿者予会阴护理2次／d，早日拔除导尿管，减少支架感染的危险；监测体温，出现发热，立即报告医生。本组未发生支架感染。

2.3 小肠部分切除术后护理 除密切监测生命体征及做好抗凝治疗护理、营养支持、基础护理外，做好以下护理。

2.3.1 引流管护理 本组3例患者术后均放置胃肠减压管和腹腔引流管，妥善固定，做好引流管标识；保持胃肠减压管通畅，观察引流液的量、性状、颜色，注意有无应激性溃疡的发生；严密观察腹腔引流液量、性状、颜色，因术后均使用抗凝药物，特别警惕腹腔内有无活动性出血；告知患者带管活动的注意事项，防止脱落；更换引流袋时严格无菌操作，预防逆行感染［4］。本组3例患者未发生应激性溃疡和腹腔内活动性出血。

2.3.2 短肠综合征护理 小肠切除后剩余的功能性小肠过短，易发生短肠综合征［4］，临床表现为消化功能紊乱、腹泻等。术后密切观察排便的次数、量、性状和颜色，及时记录并报告医生。本组1例患者术后4d出现短肠综合征症状，经完全胃肠外营养治疗，后期应用肠内营养，控制脂肪摄入，病情好转。

2.4 出院指导 保持情绪稳定，避免剧烈运动；每天测血压，血压控制在130／80mmHg左右；戒烟限酒，进低脂、低胆固醇饮食，少量多餐，避免暴饮、暴食；口服抗血小板药物，学会自我观察药物不良反应及出血倾向，发现血尿、黑便立即就诊；腔内支架植入患者术后1、3、6、12月复查；定期门诊随诊，再次发生类似腹痛等情况及时就诊。

3 小 结

ISMAD病情进展快，后果严重。随着影像技术的发展，尤其是CTA 的广泛应用，该病的发现日益增多，早发现、早治疗是降低该病病死率的关键。根据治疗方式不同给予相应护理，同时做好心理护理、抗凝治疗护理，重视营养支持，加强并发症的观察及护理，做好出院指导，促进患者康复。

［1］Goueffic Y，Costargent A，Dupas B，et al.Superior mesenteric artery dissection：case report［J］.J Vasc Surg，2002，35：1003-1005.

［2］王文兰，王润兰，李建华.孤立性肠系膜上动脉夹层四例的护理［J］.实用医技杂志，2012，19（5）：558-559.

［3］Xue-Ming Wu，Tzung-Dau Wang.Percutaneous endovasculartreatment for isolated spontaneou superior mesenteric artery dissection：report of two cases and literature review［J］.Catheterization and Cardiovascular Interv，2009，73：145-151.

［4］王娟.18例急性肠系膜上动脉栓塞的护理［J］.实用临床医药志，2011，15（16）：27-28.