《伤寒论》治肝10法在肝病专科教学中的运用※

华何与 杨运高 刁建新 胡永祥

(南方医科大学中医药学院临床基础教研室，广东 广州 510515)

《伤寒论》以六经为辨证纲领，重点论述外感热病的传变及辨治规律。伤寒六经辨证病理变化主要是落实在脏腑之上，而脏腑病变又以六经概括，因而六经辨证与脏腑的关系是不可分割的。《伤寒论》涉及了各脏腑经络的病理变化及辨证论治，其中肝病的论治贯穿于全篇各经之中。其治肝大法有方可循，有法可效。清·魏之绣在《续名医类案·疡症》中云:“肝为万病之贼。”清·周学海在《读医随笔》中云:“医者，善于调肝乃善治百病。”我们试将《伤寒论》中肝病治法的运用加以归纳整理，以期与肝病专科实际教学相联系。

1 疏肝和解法

少阳胆与三焦，胆附于肝，共主疏泄;三焦为气机运行之通道。邪入少阳，胆火内郁，枢机不利，形成肝病之少阳证。治宜疏肝和解，条达枢机。肝病专科教学中，选择属少阳病本证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦细。重点讲述疏肝和解法的代表方小柴胡汤。方中柴胡通达少阳之邪，疏解气机;黄芩清泻少阳郁热，以除烦满;人参、甘草、大枣益气和中;半夏、生姜和胃止呕。药共7味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦、调达上下、宣通内外及和畅气机之作用，故为和解之良方。

2 疏肝理气法

肝主疏泄喜条达。若肝失条达，气机郁滞，阳气内郁不达四肢，形成肝病之肝郁气滞厥逆证。治宜疏肝理气，透达郁阳。肝病专科教学中，选择属肝郁气滞证或阳气郁闭证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为四肢厥逆，或见腹痛，泻痢下重，咳嗽，心下悸，小便不利。重点讲述疏肝理气法的代表方四逆散。方中柴胡疏肝解郁，透达郁阳;白芍药苦泻破结，通络止痛;枳实导滞行气;甘草调和诸药。共奏疏畅气机、透达郁阳之功。

3 培土抑肝法

肝木横逆乃克脾土，土虚又可招致木克，两者互为因果。中焦虚弱，气血不足，少阳之邪乘虚相乘，肝经不疏，克伐脾土，筋脉拘急，形成肝病之土虚木乘证。治宜抑肝培土，缓急止痛。肝病专科教学中，选择属土虚木乘证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为腹中拘急疼痛，脉浮取则涩，沉取则弦。张仲景先用小建中汤培土实脾，再投以小柴胡汤抑肝祛邪。重点讲述培土抑肝法的代表方小建中汤。方中重用饴糖，佐以甘草、大枣之甘缓以补中，倍用白芍药配甘草、大枣酸甘化阴，以养血和营，缓急止痛;桂枝、生姜温通心脾阳气，与甘草相合，辛甘化阳，以温阳养心。诸药协同，调和气血，健运中州，缓急止痛，扶正祛邪，是补土御木之法;若服汤后，脉弦不解，痛犹未止者，知少阳之邪未除，可投以小柴胡汤，和解少阳，运转枢机，使邪去痛止，为泻木和中之法。

4 制肝安胃法

厥阴属肝，肝主疏泄，调畅气机，参与脾胃运化功能。若邪入厥阴，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成肝胃实热，脾肠虚寒，上热下寒之证。治宜制肝安胃，温脾止痛。肝病专科教学中，选择属寒热错杂证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为或吐蛔，或久利，腹部及胃脘疼痛时作时止，疼痛时伴手足厥冷或呕吐。重点讲述制肝安胃法的代表方乌梅丸。方中重用醋渍乌梅，为安蛔止痛之主药;黄连、黄柏清上热;细辛、干姜、附子、花椒、桂枝气辛以伏蛔，温以祛下寒;人参、当归益气养血;米饭、蜂蜜和胃缓急。此酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用，为清上温下、安蛔止痛之要方。

5 温肝散寒法

肝属厥阴，寒邪侵袭于肝，厥阴肝寒，下焦浊阴之气上逆犯胃，胃阳不布而产生干呕、吐涎沫等症。治宜温肝散寒。肝病专科教学中，选择属肝寒犯胃证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为头痛，巅顶为甚，呕吐或干呕，吐涎沫，或少腹冷痛，或腹满寒疝，舌淡苔白或白腻，脉沉细弦。重点讲述温肝散寒法的代表方吴茱萸汤。本方以吴茱萸为主药，温胃暖肝，降逆止呕;配以大剂量生姜，散寒止呕;再配以人参、大枣补虚和中。全方具有温中补虚、散寒降逆的功效。

6 平肝降逆法

脾胃气伤，痰饮内生，土虚木乘，肝气犯胃，肝胃气逆，噫气不除。治宜平肝降逆，和胃化痰。肝病专科教学中，选择属肝胃气逆，胃虚痰阻证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为频频嗳气，上腹部痞满，按之紧硬而不痛，纳差，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或薄白，脉缓或滑。重点讲述平肝降逆法的代表方旋覆代赭汤。方中旋覆花苦辛，降肺胃之逆气，并能消痰;赭石苦甘平，能平肝镇逆;半夏与较大剂量的生姜降气和胃化痰;人参、甘草、大枣益气和中。诸药合用，共奏降气消痰、和胃镇肝之功。

7 柔肝缓急法

肝主藏血，主筋。肝血充盈，才能运气于筋，筋有所养。若阴液不足，无以养筋，则筋脉拘急，屈伸不利，形成脚挛急等痛症。治宜柔肝缓急。肝病专科教学中，选择属阴虚筋脉失养证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为脚挛急、经脉拘急等疼痛症。重点讲述柔肝缓急法的代表方芍药甘草汤。方中白芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛;甘草补中缓急。二药合用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛。

8 养肝通络法

肝主藏血，肝血虚寒不能温煦经脉，则手足厥寒而脉细欲绝，形成血虚寒凝证。治宜养肝血，温经通络。肝病专科教学中，选择属血虚寒凝证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为手足厥寒，脉细欲绝，或见四肢关节疼痛，身痛腰痛，或见月经衍期，量少色黯，痛经。重点讲述养肝通络法的代表方当归四逆汤。本方即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。方中白芍药、当归补血养血以行血;桂枝、细辛温经散寒以通阳;甘草、大枣补中益气以生血;通草入血分以通行血脉。诸药相合，养血通脉，温经散寒，为治疗血虚寒凝证之首选方剂。

9 清肝止利法

邪入厥阴，湿热郁遏，肝经湿热下注，内迫大肠，大肠传导失司而下利，里急后重、便脓血。治宜清肝以止利。肝病专科教学中，选择属肝经湿热证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为下利便脓血，血色鲜艳，里急后重，肛门灼热，渴欲饮水，舌红，苔黄。重点讲述清肝止利法的代表方白头翁汤。方中白头翁性味苦寒，善清肠热，疏肝凉血;秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热。二药相伍，清热解毒，凉肝止利，为治疗厥阴热利的主药。佐以黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠。四药相合，共奏清热燥湿、凉肝止利之功，为临床治疗热利下重的重要方剂。

10 清肝退黄法

湿热内蕴，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，三焦气化不利，使胆汁不循常道，外溢而发黄。治宜清肝退黄。肝病专科教学中，选择属湿热发黄证的病例加以说明，归纳此类病症辨证要点为身黄目黄，鲜明如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利而尿色深黄，口渴，腹微满。重点讲述清肝退黄法的代表方茵陈蒿汤。方中茵陈疏肝利胆，清热除湿;栀子清泻三焦之热;大黄通腑泻下、推陈致新，使湿热壅遏之邪，俱从二便而出，其黄自退矣。茵陈蒿汤为治疗阳黄之祖方，然临床需根据湿热孰轻孰重，兼邪有别，权衡论治。湿重于热者，用茵陈五苓散;热重于湿者，用栀子柏皮汤;兼有表邪者，用麻黄连翘赤小豆汤。

小 结 张仲景《伤寒论》虽以六经分证，但病机变化主要是落实在脏腑之上，文中关于肝病的论治，丰富精当。我们归纳出文中治肝大法，包括疏肝和解、疏肝理气、培土抑肝、制肝安胃、平肝降逆、温肝散寒、柔肝缓急、养肝通络、清肝止利及清肝退黄10法，应用于肝病专科教学中，方便学生以法为治，因证择方。《伤寒论》从纵向方面以六经概括，横向方面以脏腑分治，使《伤寒论》肝病专科教学有纵有横，才能使学生融会贯通，更好地掌握教学内容。