杨牧祥教授应用八味饮异病同治验案举隅※

聂金涛 于文涛

(河北中医学院2012级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

名老中医经验

杨牧祥教授应用八味饮异病同治验案举隅※

聂金涛 于文涛△

(河北中医学院2012级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

【关键词】眩晕；秃发；中药疗法；名医经验；杨牧祥

杨牧祥，河北中医学院教授，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师，河北省首届十二大名中医。杨教授从医50余载，临证经验丰富，辨证用药独特。八味饮是其应用多年的经验方，具有滋补肝肾的功效。杨教授根据“治病求本”、“异病同治”的治疗法则，临床灵活应用八味饮治疗多种疑难杂症，取得了显著疗效。兹将其应用八味饮异病同治验案举隅如下。

1 精 癃

刘某，男，70岁。2008-06-03初诊。主诉：间断性小便不畅10余年，小腹胀满不适，腰膝痠软，尿频尿急，排尿无力，点滴不尽，舌淡红而黯，苔白，脉沉细涩。直肠指诊示：前列腺增大，质地较硬，表面光滑，中央沟消失。B超示：前列腺增生。尿常规：白细胞(+++)，红细胞(++)。中医诊断：精癃。证属肝肾亏虚，瘀血阻滞。治宜滋补肝肾，活血通络。予八味饮加味。药物组成：熟地黄15 g，山茱萸15 g，怀山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，丹参15 g，虎杖15 g，香附10 g，川楝子10 g，桑寄生30 g，杜仲10 g，怀牛膝15 g，夏枯草30 g，王不留行10 g，石韦30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，服14剂。2008-06-17二诊，患者小腹胀满、腰膝痠软、小便频急递减，仍觉小便不畅，余沥不尽，初诊方加通草10 g、路路通10 g，继服14剂。2008-07-01三诊，患者腰膝痠软无力减轻，小腹胀满消失，尿频尿急、排尿无力明显减轻，舌淡红，苔白，脉略细。尿常规：白细胞、红细胞均为阴性。继服前列康舒胶囊善后。

按：精癃为临床多发病、疑难病。杨教授认为，本病老年人多发，年老体弱、肝肾虚衰为本病发生的病理基础。《素问·阴阳应象大论》指出“年四十，而阴气自半也”。元气亏虚，气化失司，行血无力，瘀血败精阻滞下焦，阻塞水道。正如张景岳曰“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”。本例患者精癃的形成即为肝肾亏虚，瘀血阻滞，膀胱气化不利所致。腰为肾之府，肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，故见腰膝痠软无力；肾司二便，肾气亏虚，膀胱气化不利，故而尿频尿急，排尿无力，点滴不尽；下焦气机瘀滞，故小腹胀满不适；舌淡红而黯，脉沉细涩，为瘀血阻滞之征象。

“精癃”为有形征，其增生的前列腺腺体变大、隆起、质地较正常为硬，符合中医的“癥积”特点。但究其形成，肝肾亏虚为本，瘀血阻络为标。《医林改错》指出“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而瘀”。肾虚与血瘀相互影响，构成“精癃”形成和发展的基本病理机制。故治疗当以补益肝肾治其本，活血化瘀治其标。但癥积已成，单纯活血化瘀往往药力不济，尚需配伍行气通络、解郁散结等功效的药物，方能取效。方中以八味饮滋补肝肾，培元固本；酌加桑寄生、杜仲、怀牛膝增强补益肝肾、强健筋骨之力；丹参、虎杖、香附、川楝子行气活血通络，小腹胀满则除；夏枯草解郁散结；王不留行、石韦利尿通淋，尿频、尿急之症则减。诸药配伍，标本兼顾，而获良效。

2 眩 晕

任某，女，51岁。2008-03-18初诊。主诉：间断性头晕1年余。患者1年前因劳累出现头晕，伴见腰膝痠软，耳鸣乏力，心烦不寐，舌红，少苔，脉弦细略数。血压：23.94/13.3 kPa(180/100 mmHg)。中医诊断：眩晕。证属心肾不交。治宜滋养肝肾，养心安神。予八味饮加味。药物组成：熟地黄15 g，山茱萸15 g，怀山药15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，续断10g，茯神15 g，远志10 g，合欢花20 g，合欢皮20 g，首乌藤30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，服7剂。2008-03-25二诊，患者头晕、腰膝痠软减轻，初诊方继服7剂。2008-04-01三诊，患者头晕耳鸣、腰膝痠软、乏力明显减轻，仍心烦，血压：19.95/11.97 kPa(150/90 mmHg)。初诊方加阿胶10 g、黄连10 g，继服14剂。2008-04-15四诊，患者头晕乏力、腰膝痠软等症消失，偶有耳鸣，血压：17.96/10.64 kPa(135/80 mmHg)，三诊方去阿胶，加生磁石(先煎)30 g，继服14剂。

按：眩晕一证，虽致病因素不同，临床表现各异，但其病位均在脑窍，与肝、肾密切相关。《素问·阴阳应象大论》指出“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，《灵枢·海论》指出“脑为髓之海”。杨教授认为，肾为先天之本，藏精生髓，若禀赋不足，肾精不充，或老年精亏，或房劳过度，可致精亏不能生髓，髓海空虚而发生眩晕。本例患者肾阴亏虚，阴不制阳，心火偏亢，发为眩晕；肾开窍于耳，肾精不能充养于耳，故耳鸣；腰为肾之府，故腰膝痠软；虚火扰动，心神失养，故见心烦不寐；舌红，少苔，脉细数，皆为阴虚火旺之征象。

肾为水脏，心为火脏，肾水亏虚，不能制约心火，则心火上炎，导致心神不安，治宜滋养肝肾，养心安神，方以八味饮加味，方中八味饮减茯苓滋补肝肾；加杜仲、桑寄生、续断壮腰健骨；加茯神、远志、合欢花、合欢皮、首乌藤养心安神。

3 脱 发

白某，女，36岁。2008-06-26初诊。主诉：脱发6个月余。伴腰背痠痛，时有头痛，盗汗，手足心热，便秘，舌淡，苔剥，脉细而无力。既往腰椎间盘突出症，有颈椎钙化史。中医诊断：脱发。证属肝肾亏虚，精血不足。治宜滋补肝肾，养血生发。予八味饮加味。药物组成：熟地黄30 g，山茱萸15 g，怀山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，当归15 g，赤芍药15 g，川芎15 g，羌活10 g，天麻10 g，菟丝子10 g，火麻仁15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，服7剂。2008-07-03二诊，自述便秘消失，脱发较前有所好转，偶伴腰背痠痛，仍盗汗，舌红，苔薄白，有剥脱，脉细，重按无力。初诊方减火麻仁，加浮小麦30 g、麻黄15 g、五味子15 g，继服14剂。2008-07-17三诊，脱发、盗汗、失眠明显好转，时有背痛，舌红，苔薄白，脉细，二诊方继服7剂。2008-07-24四诊，腰痛、盗汗、脱发诸症除，新发渐生，舌淡红，苔薄白，脉弦细。患者停服中药汤剂，继以养血生发胶囊善后。

按：肾藏精，其华在发，发之生长与脱落，润泽与枯槁，均与肾中精气盛衰密切相关。肝藏血，发为血之余，精血充足则毛发润泽，精血亏虚则毛发稀疏易落。本例患者肝肾亏虚，腰腑失养，故腰痠；肾脉通督，精血亏虚，督脉失荣，故后背疼痛；肝经上达于巅顶，精血失充，髓海空虚，故头痛；元阴不足，阴虚阳亢，虚火扰动，故盗汗，手足心热；肾司二便，肾阴亏虚，肠道失濡，故便秘；舌淡苔剥，脉细无力，均为肝肾亏虚、精血不足之象。

杨教授根据“肾藏精，其华在发”、“肝藏血，发为血之余”等相关理论，认为本病多由于七情不遂、思虑过度、暗耗心血所致，或与肝肾亏虚、精血不足相关。肝藏血，肾藏精，精血不足，发失所养，故强调补益肝肾，充盈精血为生发之根本，则以补益肝肾、养血活血为主要治法。方中以八味饮滋补肝肾，酌加菟丝子温补肾阳，并可阳中求阴；当归、赤芍药、川芎补血活血行气；天麻、羌活祛风通络，引药上行，药力直达病所；火麻仁润肠通便。脱发为临床常见难治病症，病情易反复，故治疗不宜急求速效，汤药取效后，缓治其本，故以养血生发胶囊巩固疗效。

4 讨 论

杨教授基于“乙癸同源”理论，注重调补肝肾，并认为肝肾不足是临床多种疾病的发病基础，尤其多见于老年性疾病。人至老年，阴气自半，肾精渐亏，下元亏虚，可见眩晕、目涩、耳鸣；若阴虚不能制阳，则阳亢于上，突发昏仆，诱发中风；肾主骨生髓，髓有骨髓、脊髓、脑髓之分，三者均由肾中精气化生。若肾精不能上充于脑，脑髓空虚，元神无依，神明失职，可现痴呆；精气不足，不能充养骨髓，则骨髓空虚，骨质脆弱，易于骨折，或患骨痛、骨质增生、骨质疏松等疾病。若肾中精气不足，则不能保持精力充沛、强壮矫健的功能，而导致头昏健忘，反应迟钝，倦怠乏力，行动迟缓。“齿为骨之余”，牙齿为骨中精气所养，肾气足则牙齿坚固，肾气衰则牙齿脱落；肾其华在发，若精血虚衰，毛发早白而脱落；肾开窍于耳，若肾精亏虚，则髓海失养，听力减退，发生耳鸣、耳聋等。杨教授认为，肝肾之间，生理上相互依赖，病理上相互影响。肝的疏泄有度，才能使得肾藏精不泻，肾的封藏有节，才能使肝藏血不失。肝肾正常，使脏腑功能协调，气机调畅，达到正气内存、邪不可干的目的。因此，杨教授对临床上很多疾病都从调补肝肾论治，并取得显著疗效。

八味饮组方源自六味地黄汤合二至丸，二方均能滋补肝肾，主要用于肝肾阴虚所致诸症，两方合用加强了滋补肝肾的功效，且性味平和，滋而不腻，补而不滞。杨教授在临床应用本方时，重在抓住肝肾亏虚的病机，将本方应用于治疗前列腺增生、腰椎病、低热、围绝经期综合征、月经不调、脱发等多种病症中，体现了“异病同治、治病求本”的治疗法则。现代医学研究亦表明，两方均有提高机体免疫力、抗衰老、调节内分泌、改善肝肾功能等作用[1-3]。

杨教授认为，临证时根据患者表现侧重不同，在八味饮中随证加减：腰膝痠痛甚者，酌加杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰；精血不足，心神失养者，酌加茯神、远志、合欢花、合欢皮、首乌藤养心安神；五心烦热，潮热盗汗，阴虚内热甚者，酌加地骨皮、五味子、浮小麦滋阴清热敛汗；头晕胀痛，面红目赤，性情急躁，肝阳上亢者，加天麻、钩藤平肝潜阳；眩晕较甚，时时欲仆，肢体麻木，阴虚阳浮者，酌加生龙骨、生牡蛎、怀牛膝潜镇浮阳。并嘱患者劳逸适度，避免情绪波动及恣情纵欲，损伤肝肾。

[1] 张永宁，袁丽超，佟书娟，等. 二至丸、地黄煎影响小鼠免疫功能的比较研究[J]. 中国实验方剂学杂志，2012，18(8):159-162.

[2] 赵雪莹，王浩然，旺建伟，等. 二至丸对衰老模型大鼠Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶影响的研究[J]. 中医药信息，2012，29(6):31-32.

[3] 许柳，张树峰.六味地黄丸的药理作用及临床应用研究[J]. 河北医学，2013，19(4):616-619.

【中图分类号】R255.3；R289.5；R249

A

1002-2619(2013)12-1765-03

※ 项目来源：国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目(国中医药人教发[2011]41号)

河北中医学院中医诊断学教研室，河北 石家庄 050091

聂金涛(1988—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：脑血管病。

2013-10-15)