外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿11 例临床分析

崔 颖，张志田，黄俊杰，陈士祥，明 磊

自1979 年Yamada 等［1］。报道3 例外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿后，其受到愈来愈多的人重视。发现外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的几率最高可达58.0%［2］。我们收集了我院2002 年6 月～2012 年9 月收治的因外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的11 例患者临床资料，现结合有关文献分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11 例，男10 例，女1 例，18 岁1 例，65～85 岁9 例，98 岁1 例。外伤原因:车祸伤7 例，打伤1 例，坠落伤3 例。其中减速伤9 例。

1.2 临床表现 11 例患者GCS 评分12～15 分，多属轻微颅脑损伤。头痛、头晕11 例次，恶心、呕吐5 例次，精神行为异常(淡漠，随地小便)3 例次，嗜睡2 例次，一侧肢体肌力下降8例次，语言含糊不清3 例次，抽搐1 例次。一侧或两侧病理征阳性3 例次。

1.3 影像学检查 11 例均行头颅CT 检查。伤后12 h～3 d复查头颅CT 发现外伤性硬膜下积液7 例，第4～14 天3 例，14 d 以后1 例。单侧硬膜下积液8 例，双侧3 例，其中额部3例，额颞部4 例，额颞顶1 例;双侧硬膜下积液3 例均为额颞部，单侧硬膜下积液量10～50 ml，平均25 ml;双侧积液量30～70 ml，平均38 ml。积液CT 值5～15 Hu，平均8 Hu。本组11 例中，额颞叶散在挫伤2 例，蛛网膜下腔1 例，颅骨骨折1例，少量硬膜外血肿1 例。中线结构和脑室系统在正常范围。积液转变为硬膜下血肿的时间:伤后20～30 d 2 例，31～60 d 5 例，61～100 d4 例，平均56 d。慢性硬膜下血肿的CT 表现为硬膜下新月形占位病变。单侧血肿9 例，低密度或等密度2例，混杂密度5 例，高密度4 例。双侧血肿2 例均为混杂密度。均与原积液部位一致。CT 值25～50 Hu。

1.4 治疗方法 10 例患者在局麻下行单侧钻颅血肿冲洗引流术，其中1 例系一侧额颞顶大量慢性硬膜下血肿，对侧额颞部少量慢性硬膜下血肿，只行血肿多的一侧钻孔引流冲洗。1例双侧钻孔冲洗引流术。

1.5 治疗结果 术后1～2 月复查头颅CT 血肿均消失。血肿量35～180 ml，平均70 ml。术后常规引2～4 d。术后患者头痛、恶心等症状和精神症状及偏瘫、失语等体征于术后1～7 d 消失。术后1～3 月复查头颅CT，血肿均消失，大多数患者脑回弹良好且无复发，无与血肿相关的后遗症。

2 讨论

外伤性硬膜下积液是颅脑损伤的一种特殊类型，属继发性损伤，其发病率约占颅脑损伤的1.0%［3］。其发生机制不能用单一理论解释，其原因主要有:(1)头部外伤瞬间，脑组织发生移位形成剪切力使蛛网膜破裂，脑脊液流入硬脑膜下腔，因硬膜下腔压力相对较低易形成单向活瓣，脑脊液不易回流，形成硬膜下积液。(2)颅脑外伤后血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分渗入硬膜下腔，另随着外伤后炎症反应出现高蛋白渗出物增多使蛛网膜下腔与硬脑膜下腔渗透压进一步增大，促使水分进入硬膜下腔，积液不断增加。(3)老年人脑萎缩硬膜下腔增大，脱水剂的使用使硬膜下腔进步增大，更易形成硬膜下积液。(4)颅脑外伤使部分蛛网膜颗粒遭受破坏，脑脊液吸收减少，从而有利于硬膜下积液的产生。

外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿是由多种因素作用结果。(1)老年脑萎缩及积液不断增多使蛛网膜与硬膜间隙扩大，桥静脉牵张出现破裂致轻微缓慢渗血。(2)硬膜下长期积液形成包膜，包膜内新生毛细血管出血。(3)积液中纤维蛋白溶解、亢进，凝血功能障碍促使血肿形成［4］。

本组病例除1 例为18 岁外其余年龄都在65 岁以上且男性占绝大多数，其中3 例有醉酒。老年人多有不同程度脑萎缩，凝血功能障碍及部分患者醉酒后提高血脑屏障的通透性，脑血管通透性能亦受破坏，促使静脉淤血，脑缺氧［5］，故易转化为慢性硬膜下血肿。本组病例占同期外伤性硬膜下积液住院患者的9.6%，相对其他文献报道的偏低。如何防治外伤性硬膜下积液转变成慢性硬膜下血肿，作者认为首先是正规治疗外伤性硬膜下积液，其中，主要强调以下几点:(1)不用或少用脱水剂以防硬膜下腔进一步增大。(2)适当应用止血剂以加速血液凝固或降低毛细血管通透性。(3)高压氧治疗。高压氧可加速胶质细胞的分化增殖，促使创伤后的恢复避免或减少轻微外伤后的脑萎缩。高压氧可促进病变区域毛细血管再生，改善微循环，促使硬膜下积液的吸收［6］。(4)适当放宽外伤性硬膜下积液的手术指征，早期打断积液后包膜的形成，以阻止包膜出血而导致的慢性硬膜下血肿。

此外，对于有轻微脑外伤，检查发现有少量硬膜下积液的老年患者，临床上要重视随访，一旦再次出现头痛，精神异常，肌力下降等症状要想到慢性硬膜下血肿形成的可能。

［1］ Yamada H，Nihei H，Watanabe T，etal. Chronic subdural hematoma occrurring consequently to the posttraumatic subdural effusion on the pathogenesis of the chronic subdural hematoma［J］.No To Shinkei，1979，31(2):15.

［2］ 刘玉光，朱树干，江玉泉，等. 外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿［J］.中华外科杂志，2002，40(5):360-362.

［3］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］. 武汉:湖北科学技术出版社，2006:448.

［4］ 刘玉光，贾 涛，刘 猛，等. 外伤性硬膜下积液的分型与临床特点［J］.中华外科杂志，2003，41(10):763-765.

［5］ 涂通今.酒精与颅脑外伤［J］. 中华神经外科杂志，1989，(2):156-157.

［6］ 高春锦，杨 捷. 实用高压氧学［M］. 北京:学苑出版社，1997:223-224.