胃癌前病变从痈论治探析

宋 静 顾剑平 楼小萌 龚莉萍

上海市黄浦区香山中医医院中医内科（上海200020）

胃癌前病变是包括慢性萎缩性胃炎并伴有肠上皮化生和异型增生这一病理状态。通过胃癌前病变的基础研究进展，临床症状与内窥镜、病理观察，认为胃炎的局部病变与中医“痈疡”很相似，本文从“痈”论治的角度对胃癌前病变进行探析，为胃癌前病变的治疗提供理论依据，从而达到预防胃癌发生的目的。

1 从痈论治的中医渊源 脏腑病痈在中医古代文献中多有记载。“痈者，壅也，壅肿状”。分为内痈和外痈。外痈生于体表；内痈是生于脏腑间的脓肿，如肺痈、肠痈。其实五脏六腑皆可为痈，胃脘痈之病名，现存最早的记载可见于《内经》，《灵枢·脉度篇》有“六腑不和则留结为痈”，《素问·病能论》中黄帝问岐伯：“人病胃脘痈者，诊当何如？”岐伯答曰：“诊此者，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者，人迎甚盛，甚盛则热；人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也”。其中明确提出胃脘痈一词。胃脘痈的病因与饮食、七情、火郁、感寒有关，明代李梃在《医学入门》中明确指出：云：“胃脘痈因饮食、七情、火郁，复被外感寒气所隔，使热浊之气填塞胃脘。”胃痈的病机，则以《诸病源候论》论述较全：“痈者，由六腑不和所生。六腑主表，气行经络而浮。若喜怒不测，饮食不节，阴阳不调，则六腑不和。营卫虚者，腠理则开，寒客于经络之间，经络为寒所折，则营卫稽留于脉，荣者血也，卫者气也。荣卫得寒则泣而不行，卫气从之，与寒相搏，亦雍遏不通。气者，阳也。阳气蕴积则增热，寒热不散，故聚集成痈。”清代名医周学霆在《三指禅·内外痈疽先变脉论》云：“凡属肺痈与胃脘诸痈，总是热毒蕴结，四字该之。”《杂病源流犀烛·胃病源流（胃痈胃痛）》如是说“胃痈之症，端由胃阳之遏。然其所以致遏，实又有因，不但寒也，必其人先有饮食积聚，或好饮醇醪，或喜食煎煿，一种热毒之气，累积于中。又或七情之火郁结日久，复感风寒，使热毒之气。填塞胃脘，胃中清气下陷，故胃脉沉细，惟为风寒所隔，故人迎紧盛也。若有此二脉，非痈而何。”可见，诸位医家大多认为饮食、情志、外邪而致使胃、脾、肝等脏腑功能失调，气血凝滞而成毒邪，蕴结于胃，不解成痈。

2 胃癌前病变从痈论治的机理 胃癌前病变属于中医学“胃脘痛”、“痞满”、“胃胀”等范畴。笔者一是认为其发病机理是因为脾胃功能失调，中气虚弱，运化失健，湿邪内生，湿郁化热；湿热阻滞，气机不畅，气滞血瘀；湿热血瘀蕴结日久成毒，属于内毒，正如《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓”。二是胃癌前病变中幽门螺杆菌感染发生肠上皮化生是非感染的4.7倍，胃黏膜异型增生Hp 检出率高达89.5%［1］，其羁留于胃难以清除，具有中医“湿毒”的同性质，属于外毒。“四季脾旺不受邪”，脾虚容易招致外邪，同气相召，内湿容易招致外湿，幽门螺旋杆菌如同湿毒侵袭胃部。无论内毒还是外毒，毒入营血，导致血热血瘀。瘀因毒生，毒可致瘀，其机理如下：①毒邪煎熬熏蒸，血液煎练成瘀毒为火热之邪，可以煎灼血液，从而导致血瘀。正如王清任所云：“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。②毒邪与血相搏，结而留络为瘀血分毒邪壅盛，毒血相搏，可以导致血瘀，如吴又可《瘟疫论》载：“血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆”。③毒邪壅滞气机，气滞血阻为瘀邪毒壅盛，可以阻滞气机，如陈平伯《外感温病篇》曰“：热毒内壅，络气阻遏”。滞气进而凝血，《临证指南医案》所谓“凡气既久阻，血亦应病，循行之络自痹”，即叶天士所谓：“病初气结在经，病久血伤入络”是也。④毒邪损络破血，血妄离经而为瘀吴坤安《伤寒指掌》载：“三阳热盛，沸腾经血，皆致吐衄，……热伤血络之证也”，热毒可以伤络破血，离经之血，必定成瘀。唐容川《血证论》云：“凡系离经之血，……虽清血、鲜血亦是淤血”。毒与瘀交阻胃络，从而导致胃黏膜腺体萎缩，肠腺化生或异型增生，形成胃癌前病变。也有研究证实，胃癌前病变患者中舌有瘀象者占64.9%［1］，表明胃络瘀血的存在。毒瘀在血分，这与痈的形成机制相似。胃癌前病变患者临床常见面色苍白无华，消瘦厌食，有的尚无明显症状，有的则可见饥则嘈杂，纳后痞胀隐痛或刺痛。内镜下常见粘膜色泽苍白、灰白，粘膜变薄，凹陷，皱襞变平甚至消失，粘膜血管显露，粘液减少，血管网显见或伴见隆起红斑糜烂，有的胃粘膜增厚，颗粒状或结节状隆起，局部僵硬甚则可伴假息肉样隆起。病理活检示固有腺体萎缩，正常胃腺细胞萎缩，肠上皮化生、不典型增生等。局部具有红、肿、热、痛的特征者称痈。内外合参，内镜下特征符合祖国医学痈。

总之，胃癌前病变是以脾虚是本，湿热毒瘀是标，正虚邪实是本病的特点。其发病机制和痈的发病机制相似；镜下表现也和痈的红肿热痛表现一致，故胃癌前病变当从痈论治是有理论根据的。

典型病例 马某，男，67岁。2012年2月6日初诊，主诉：间断胃脘胀满疼痛1年，加重1个月。患者1年前开始出现胃脘胀满疼痛，当时诊断为“慢性萎缩性胃炎”，口服维酶素、胃复春片、中药治疗，时轻时重，一个月前因饮食油腻后出现胃脘胀满疼痛加重，食后加重，纳少，神疲乏力，作胃镜示萎缩性胃炎（中度）伴糜烂；病理：胃窦黏膜重度异型增生，伴肠化HP＋，血象：RBC3.1×1012／L、HB93g／L，查体：形体消瘦，面色晄白无华，腹部平软，压痛不明显，舌质红，体胖、苔黄厚腻，脉弦滑。辨证：脾胃气虚、湿热蕴毒成痈。治法：补气健脾，解毒消痈。方药：黄芪、党参、蒲公英、紫花地丁各15g，生薏苡仁、白花蛇舌草各30g，金银花、野菊花各10g，儿茶6g。14 剂水煎服。二诊（2 月20日）：胃脘胀满疼痛明显减轻，嗳气，口粘腻，舌红苔薄黄，脉弦滑，上方加茯苓15g，白术12g，苏梗9g，加强健脾和胃祛湿，继服14剂。三诊（3月8日）：胃脘疼痛基本消失，时有胀满，偶有喛气，纳可，大便日1次，原上方连服4个月后查胃镜：萎缩性胃炎（轻度），糜烂消失，病理：轻度异型增生，Hp（－），血象正常。其后随访至今，患者病情、平稳、未再发病。

按：本病例诊断为胃癌前病变，证属脾胃气虚、湿热蕴毒。患者病机年老久病，脾胃虚弱，使中焦运化失权，水谷、水湿不能正常运化，气血不生，郁而化热，湿热蕴毒，湿热气滞，气血不畅，瘀血内生，湿热瘀毒，伤及胃络，从而形成胃痈。治法：补气健脾、解毒消痈。

［1］ 项伯康.胃癌前病变的研究现状与前景［J］.浙江中医学院学报，1990，22（2）：1.

［2］ 宇文亚，沈舒文.胃癌前病变与中医毒瘀交阻的相关性探讨［J］.中华中西医结合临床杂志，2004，4（5）：622－623.