小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因分析及护理对策

胡苏侠 陈学銮 田丽红 刘 红 李 宁

胡苏侠:女，本科，主管护师，科护士长

小儿先天性心脏病(先心病) 大多数需在体外循环心内直视下手术，术后呼吸、循环、神经、泌尿等系统都可能受损。小儿先心病术后病情危重，尽管频繁抽血监测血电解质，高钠血症仍有较高的发生率。小儿高钠血症是危重患儿内环境紊乱中对患儿中枢神经造成损害较多见的一种疾病，高钠血症的发生和预后与先心病术后的治疗和护理措施是否得当密切相关。现将20 例先心病术后高钠血症发生的原因及护理对策报道如下。

1 临床资料

2010年1月～2011年8月我院共收治先心病患儿206例，发生高钠血症20 例，发病率为9.71%。男112 例，女94例。年龄2 个月～10 岁，平均(1.2 ±0.7) 岁。其中室间隔缺损18 例，房间隔缺损2 例。高血钠的标准［1］: 血钠≥150 mmol/L，并在24 h 内予以复查，如高钠症持续存在24 h，则明确诊断。

2 原因分析

2.1 呼吸机原因 先心病术后气管插管接呼吸机辅助呼吸，患儿不能主动由口饮水，直接影响了经口摄入水的调节机制［2］。由于病情危重，使用呼吸机时间较长，伴有肺动脉高压的患儿，要求过度通气，经呼吸道不显性失水明显增加，有效血容量往往相对不足。据文献报道［3］，气管插管者高钠血症发生率明显高于无气管插管者，且气管插管时间长高钠血症发生率越高，其原因为气管插管后感染率上升，而全身感染引起的应急和高代谢使血尿素氮及血糖升高，是导致溶质性利尿水分丢失和血钠升高的主要原因［4］。

2.2 液体出入量原因 先心病患儿术后心功能不稳定，为避免增加心脏负担，控制液体入量，造成入量不足;大量使用袢利尿剂，如呋塞米持续泵入，造成失水增加;同时输入血浆等，均可使肾小管液渗透压增高，因渗透利尿而丧失水分。

2.3 体液原因 小儿先心病需在体外循环心内直视下手术，体外循环术后体温反跳易出现高热，经皮肤丢失大量水分而不易察觉。各种引流液的丢失，如胃肠减压、胸腔引流管、反复多次吸痰等。

2.4 高渗液体的应用 小儿先心病术后，由于心功能不全，输入高糖和高渗溶液而引起溶质性利尿; 为了提高血浆渗透压、利尿而输入大量血浆、蛋白等。

3 护理对策

3.1 监测生命体征 高钠血症易引起意识障碍和颅内出血，因此护理人员必须密切观察患儿的意识、瞳孔、体温、心率、呼吸、血压、中心静脉压及尿量的变化，持续心电监护，积极合理补液，病情许可的情况下，尽早撤离呼吸机。

3.2 记录24 h 出入量 严密观察记录24 h 液体出入量，记录利尿剂和脱水剂用量及经胃管、胸腔引流管引流的液体量。根据患儿病情及补液原则合理安排输液计划，按体重用输液泵控制液体滴速，以免增加患儿心脏负担。在保持出入量平衡情况下，减少袢利尿剂的使用。

3.3 维持正常体温 术后保持体温在正常范围内，持续监测体温变化。我科将腹膜透析液集液袋制成水枕，在冰箱冷藏或冷冻，患儿术后出现高热时可根据体温高低选择冷藏或冷冻的水枕降温，使患儿体温控制在理想范围内，效果满意，减少了因体温过高经皮肤丧失过多水分而引起脱水。

3.4 监测血生化 严密监测血清钠水平，保持水、电解质及酸碱平衡，根据医嘱每天抽血查电解质6 次，动态监测血钠、血钾、二氧化碳结合力、肾功能、血糖水平，严密观察血钠变化，区分高容量和低容量性高钠血症。高钠血症使患儿的血浆渗透压增加，血钠每升高1 mmol/L，血浆渗透压可升高2 mmol/L，24 h 内血钠水平升高至160 mmol/L，病死率升至60%～70%［5］，因此，监测血钠的变化尤为重要。

3.5 积极补液 文献报道［6］，高钠血症是因为失水多于失钠，可由净水丢失或低张盐丢失增加引起。一旦发现高血钠，应立即停用一切含钠液体，主张补充低张液体，如5%葡萄糖或灭菌注射用水，注意输注液体张力越低，输液速度就应越慢，以防出现脑水肿。不能经口饮水者可经胃管注入温开水，以缓解高血钠，并促进钠的排出。给予无钠饮食，每2～4 h口服或鼻饲温开水，4 ml/kg。密切观察尿量的变化，保持出入量的平衡。在纠正高钠血症时，应注意血钠下降的速度，其速度不宜超过2 mmol/L［7］，因为过快纠正高钠血症会使脑细胞水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起脑细胞水肿，导致严重的神经功能损伤。

3.6 加强基础护理 每天做口腔护理2 次，防止口腔溃疡;合并高热者做好物理降温;气管插管的患儿做好呼吸道护理，定时翻身拍背、吸痰，防止堵管或脱管，预防肺部并发症，以免增加心脏负担，影响心功能，根据患儿术后情况尽早脱离呼吸机;做好胸腔引流管、尿管、深静脉/动脉置管的护理，防止感染，为治疗高钠血症保证良好的条件。

3.7 控制感染 严格执行无菌操作原则，各项操作前注意洗手，保持切口处敷料清洁干燥，避免人为因素造成院内交叉感染。监测体温变化，注意切口敷料有无渗液，及早发现和控制感染的发生。能经口进食者尽量经口进食，避免输注高渗液体或静脉营养，控制血浆输入量。

4 小 结

高钠血症患者的死亡率较高，国外报道死亡率为40%～60%［8］，发生高钠血症对预后极为不利，在临床中应引起重视，并给予及早纠正，尽可能避免人为因素造成高钠血症。本组小儿先心病术后发生高钠血症20 例，通过严密监测生命体征、血生化，缩短呼吸机支持呼吸的时间，采取积极补液等措施，20 例患儿痊愈出院，无1 例发生并发症。

［1］ 王洪涛，李 霞.危重病并发高钠血症87 例临床观察［J］.吉林医学，2010，31(4) :525－526.

［2］ 肖 军，钟 荣.监护病房中高血钠并发症发生的危险因素及预后分析［J］.中国危重病急救医学，2001，13(2) :110－112.

［3］ 王 嘉，孙武装，于卫芳.呼吸重症监护病房中高钠血症发生的危险因素分析［J］.临床荟萃，2006，8(21) :1171－1172.

［4］ 周韶辉，柳立军，王志康.重症感染并发高钠血症1 例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(29) :7201－7202.

［5］ 杨瑞林.重型颅脑损伤后高钠血症及预后分析［J］.内蒙古中医学，2007，26(9) :10－11.

［6］ 张冀军，程蔚新.危重病有关的高钠血症及其治疗进展［J］. 中国危重病急救医学，2002，14(5) :313－314.

［7］ 洪慧丽，刘 汉，张 铮，等.ICU 危重病致高钠血症的危险因素及护理干预［J］.护士进修杂志，2002，17(12) :896－897.

［8］ 仇圣刚.24 例脑出血并发高钠血症的临床分析［J］.医学信息，2010，23(1) :144－145.