外固定架辅助闭合复位髓内钉治疗复杂股骨骨折

连霄飞 娄宏亮 马治国 李治国

随着高速交通工具日益增多，高能量所致的复杂性股骨骨折临床上越来越多见，复杂性股骨骨折治疗难度大，治疗手段多样。近年来，闭合复位重建髓内钉固定为治疗复杂股骨骨折提供了更加优良的模式。但其术中复位困难，操作复杂，术者X线暴露量大;很多病例因难以复位而被迫行切开复位，术后膝关节功能恢复受到较大影响。2011年1月至2012年12月我科采用外固定架辅助闭合复位插入髓内钉治疗复杂性股骨骨折患者20例，明显简化手术操作，大大减少术者X线暴露，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例;年龄25～55岁;致伤原因:车祸12例，摔伤3例，重物砸伤5例。闭合性骨折18例，开放型骨折2例。股骨干骨折并股骨颈骨折2例，股骨干合并转子间骨折4例，股骨转子下、股骨干多段骨折8例，股骨干长节段骨折6例。患者入院后均行患肢骨牵引，开放伤伤后先行伤口清创缝合骨牵引术。于伤后4～10 d行手术治疗13例。因合并脑部或胸部外伤，致伤后11～23 d行手术者7例。全部为外固定架辅助闭合复位穿钉。

1.2 手术方法 从大转子顶点至髂嵴水平行纵形切口，长约3～5 cm，触及大转子顶点，作为进钉点。在进钉点钻入定位导针，C型臂透视:导针位于股骨粗隆部髓腔中央，扩大进钉点口，将圆头导针插入股骨干近侧骨折端髓腔内。于大腿外侧或前侧骨折远近端处分别作0.5 cm的小切口，套筒保护下骨折远近段股骨干上钻孔，拧入外固定架用Schanz螺钉并安装钉夹和自制把手。通过握持把手控制骨折端，采用牵引、摇摆碰触、折顶等手段使骨折复位，推进圆头导针至碰触骨折近端Schanz螺钉，缓慢后退近端Schanz螺钉至单侧骨皮质下允许导针通过，导针通过后再次碰触到骨折远端Schanz螺钉，则可确定导针全长均位于股骨髓腔内。此时再次后退远端Schanz螺钉，允许圆头导针进入至髌骨上缘约2 cm处。通过C型臂透视了解骨折端复位情况，此时应握持把手或安装外固定架以保持骨折的复位，用扩髓软锉沿导针依次扩髓，由细至粗，由直径8 mm开始以0.5 mm递增扩髓至合适大小，沿导针插入相应合适大小的髓钉，钉尾高度应平进钉点口，连接瞄准器，锁定远端2枚横向锁钉。在C型臂透视下钻入2枚拉力螺钉达股骨头。对于多段骨折可由近端至远端依次复位并插入导针，然后一次性扩髓并插入髓内钉主钉。而对合并股骨颈或粗隆周围骨折的则应在插入主钉后，首先复位股骨颈，恢复颈干角，在C型臂透视下钻入2枚拉力螺钉达股骨头，然后再钻入远端锁钉以维持股骨力线及长度。对于粉碎骨折，较大骨折块还可经皮插入克氏针予以撬拨复位，从而获得更加理想的复位和支撑效果。

2 结果

20例患者经6～24个月随诊，所有患者切口均一期愈合。骨折愈合时间5～9个月。平均6.5个月，所有患者均未出现断钉、锁钉脱出、感染、股骨头无菌性坏死、患侧膝髋关节活动障碍等严重并发症。依照Lysholm评分系统对膝关节功能康复情况作评价［1］，全部为优。

3 讨论

3.1 重建髓内钉固定的特点及优点 重建髓内钉设计符合人体股骨生理轴线，是中央型内夹板式框架结构，重建钉主钉长度可至420 mm，从股骨颈骨折到股骨干骨折的单处及多段骨折均能有效固定，可一次性完成股骨2～3处骨折固定。股骨负重点与股骨干之间力臂缩短，且内固定为中心型而非偏心型固定具有良好的力学基础［2］，能有效保持股骨干粉碎性骨折复位后的长度、轴线、控制旋转。两枚近端螺钉是半螺纹，可在股骨颈内起到加压作用，维持了颈干角，抗剪力及抗旋转作用强，有利于骨折的愈合;远端的两枚螺钉对维持肢体长度、抗旋转具有坚强的生物力学效应，并保证了正确的前倾角和肢体力线。传统的髓外固定系统钉板结构要求内侧皮质骨完整，而重建髓内钉不需要重建股骨内侧皮质，加长型重建钉可用于股骨粗隆周围骨折、股骨多段骨折，股骨颈合并股骨干骨折等，适合更多类型的股骨骨折［3］。

3.2 闭合复位穿钉的特点及复位困难的原因 闭合复位穿钉内固定对骨折周围软组织影响小，不破坏骨折端的骨膜，最大限度保留了骨折端的血供促进了骨折的早期愈合。但术中复位困难是其最大难点，分析原因可能有以下几点:首先由于大腿肌肉丰满、力量强大，牵引对抗困难，术前骨牵引虽有利于术中复位，但实际手术中却并不满意。其次，股骨上有众多肌肉起止点，在多段骨折或合并股骨颈、粗隆周围的复杂骨折的病例中，各个骨折段受到多方向的动态应力，可能同时伴有成角、重叠、旋转及侧方移位，传统牵引复位方法可能会顾此失彼，难以达到较满意的复位［4］。骨折端还可能嵌夹有软组织，无法通过术前X线片判断，术中通过单纯牵引往往也很难摆脱软组织嵌夹，导致术中复位困难或术后愈合不佳。另外许多患者由于复合伤入院，先进行救治生命的手术，股骨骨折固定不得不延迟至伤后20 d或更长时间;或者由于各种原因未进行有效牵引等，此时骨折端周围软组织纤维化、软骨痂形成，术中使用牵引和手法闭合复位十分困难。很多此类患者术中经反复多次手法复位不能成功，最终被迫进行切开复位，术中对骨膜的剥离影响了骨折端周围的血运，影响骨折的愈合。另外，反复多次暴力手法复位，周围软组织受到反复牵拉、挤压或骨折端戳刺，术后往往患肢肿胀、疼痛较明显，影响早期关节活动锻炼。

3.3 外固定架辅助闭合穿钉的优点 通过拧入外固定架Schanz螺钉并安装自制把手同时控制骨折远近段，运用摇摆碰触、回旋、折顶等手法使复位更加简便，避免反复多次手法复位的损伤，最大限度保留了骨折端的血供。通过导针碰触远近段螺钉引导圆头导针进入髓腔，避免盲目推进导针误伤重要组织，也避免反复透视增加术者和患者的X线暴露量，术中仅行3～4次透视就可顺利完成骨折复位及穿钉锁定。操作过程不需切开，对骨折端周围软组织及骨膜没有进一步的损伤，最大程度上减少了对股骨及周围肌肉等软组织血供的破坏，符合骨折BO原则。由于术中采用微创技术闭合复位穿钉固定，伤口暴露时间大大缩短，从而提高了患者术后预防感染的能力。本组20例患者切口及伤口均一期愈合，未出现感染患者。

对于股骨近端或远端骨折而言，由于此处髓腔较宽，术中往往出现插入髓内钉后，主钉位置不在髓腔中央，或骨折断端出现侧方移位。此时调整Schanz螺钉进入髓腔的深度可临时起到阻挡钉的作用，能够在一定程度上矫正侧方移位。但是此种操作一定要谨慎，以免扩髓时Schanz螺钉折断遗留，或金属碎屑进入髓腔内，造成不必要的麻烦。

以往手术方式依赖持续牵引对位后插入导针，难以维持解剖或近似解剖复位，扩髓形成的腔道不能位于髓腔正中，髓内钉插入困难，或勉强插入后，髓内钉受力变形，远端锁钉瞄准装置失准导致难以锁定［5］。另外，复位不良、髓内钉没有位于下肢立线，导致重力传导不均匀，早期下地活动可导致远端锁钉弯曲、断裂，甚至主钉断裂、再骨折等严重并发症。对于股骨中下段骨折，由于股骨下段髓腔较宽，对于长斜行、螺旋形骨折，及有较大碎块分离的骨折，如不能维持较好的对位插入髓内钉后往往会有较大的重叠和侧方移位［6］。外固定架辅助插钉的方法通过把持骨折远近端可更容易维持解剖或近似解剖复位，而且可以一直维持至完成锁定，从而避免了上述不足。

总之，外固定架辅助闭合复位插入髓内钉治疗复杂性股骨骨折，能够明显简化手术操作，同时在更好的对位情况下，更加有利于患肢早期负重和关节功能的恢复，从而获得更高的愈合率及更好的膝关节功能。此方法还能大大减少术者及患者的X线暴露，对于相对简单的骨折甚至可以通过几次术中摄片完成复位及锁定，不具备C臂条件的基层医院也可开展。

1 Kocher MS，Steadman JR，Briggs KK，et al.Reliability，validity，and Responsiveness of the Lysholm knee scale for various chondral disorders of the knee.J Bone Joint Surg，2004，16:139-1445.

2 陈宏，周玉林，伍星，等.股骨重建钉治疗股骨粗隆周围骨折.中国骨与关节损伤杂志，2011，26:328.

3 赵宙，施永彦，曾小军.闭合复位股骨重建钉治疗复杂股骨粗隆下骨折.中国骨与关节损伤杂志，2010，25:331.

4 刘国平，朱伯通，段德宇主编.实用骨科外固定学.第2版.北京:科学出版社，1999.618-620.

5 李龙付，李关兴，夏秀海，等.股骨髓腔的解剖学测量及股骨交锁髓内钉的匹配性研究.中华骨科杂志，2012，32:565-568.

6 Kim JW，Oh CW，Kyung HS，et al.Factors affect-ing the results of distal femoral fracturestreated by retrograde intramedullary nailing.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Waike Zazhi，2009，23:1311-1314.