门诊应用耳内镜诊治耳疾病的临床应用价值

徐胜辉

近年来随着微创技术的发展，内镜的使用范围越来越广泛。耳内镜因能通过外耳道传出清晰可靠的图像，使医务人员能直观全面地观察耳内情况，提高耳疾病的诊治效率而得到重视及一定的应用。但在临床工作中尚未得到推广。本文总结分析我院2009年10月至2012年3月耳鼻喉门诊行耳内镜诊治共491耳病例资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集391例患者资料，共491耳接受耳内镜诊治，其中男204例，女187例;单侧耳291例，双侧100例。年龄6～75岁，平均年龄42.5岁。所有病例经病史询问、常规耳科检查等诊断外耳道疾病213耳(耵聍栓塞80耳、外耳道乳头状瘤42耳、外耳道胆脂瘤53耳，外耳道肉芽及肿物30耳，外耳道异物6耳，真菌性外耳道炎2耳)，中耳疾病241耳［分泌性中耳炎157耳，慢性化脓性中耳炎45耳，外伤性鼓膜穿孔36耳，上鼓室内陷Ⅱ期(Tos分期)3耳］，内耳疾病2耳(梅尼埃病)，未能作出明确诊断有待进一步检查35耳。

1.2 方法

1.2.1 设备选择:选用浙江桐庐生产的专用硬管耳内镜:长度106 mm，直径 2.7 mm、像素 7 400，放大倍数 4倍，焦距 5～15 mm。

1.2.2 诊治方法:连接冷光源在监视摄录系统下操作。患者无麻或局部表面麻醉下取平卧，头偏转对侧45度，常规消毒及铺巾。检查内镜和手术耳道径路情况，确定内镜功能正常、手术径路通畅。①外耳道耵聍和(或)胆脂瘤:在内镜直视引导下，使用耵聍钩、耳剥离子等显微器械，沿外耳道进入耳内异物处，轻缓的将耵聍和(或)胆脂瘤与外耳道分离，完全分离后将之取出，并进一步全面检查与拍照，必要时可滴入甘油以润滑。②外耳道肿物:乳头状瘤、皮脂腺瘤、外生骨瘤等肿块在耳内镜直视下用眼科剪、手术刀及枪样钳等沿肿块根部做切口，将肿物完整切除。③分泌性中耳炎:在硬管内窥镜的指引下，于鼓膜前下方用鼓膜切开刀，做一长约3 mm的弧形切口，用负压吸引器将中耳积液抽出，将T型硅通气管经切口置入中耳腔内，妥善固定。术后将含0.25%氯霉素的甘油棉条置入耳内。④外伤性鼓膜穿孔:经耳内镜直视下，进一步确认诊断后，通过组织移植技术修复穿孔即鼓膜成形术，重建鼓膜结构、恢复鼓膜的完整性、改善听力。⑤梅尼埃病:作鼓室-圆窗庆大霉素液灌注治疗，将配好的30 mg/ml庆大霉素溶液注入鼓室内0.3～0.5 ml，1 次/d，连续2 ～3 d，患耳向上侧 45 度，保持 20 min，嘱患者勿做吞咽动作，保持药液覆盖圆窗和卵圆窗。

2 结果

经耳内镜检查后诊断与原诊断(以询问病史、耳科常规检查、听力检查为依据)比较，已诊断的456耳中经耳内镜检查后385耳与原诊断相符合，发现误诊71耳。待查的35耳中，经进一步耳内镜检查，30耳得到确诊，5耳需要进一步病理和(或)手术探查。耵聍栓塞、外耳道乳头状瘤、外耳道胆脂瘤、外耳道异物等外耳道病变经内镜下治疗后，最短随访3个月，无活动性出血、感染、外耳道狭窄等，术后患者恢复情况好。36耳鼓膜成形术后，30例穿孔愈合良好，形态正常，听力均得到较大改善。157例分泌性中耳炎经内镜治疗辅以常规对症治疗后耳闷、听力下降等症状获得改善，87例咽鼓管功能恢复。2例梅尼埃病经耳内镜下灌注治疗等综合治疗措施后达到B级(基本控制)。

3 讨论

传统的耳科疾病门诊诊断有赖于患者病史、常规的耳科检查及耳鼻喉医生的经验，对病变没有直观、全面的认识。1967年Mer首次应用可弯曲的纤维鼓室镜经耳道及鼓膜穿孔检查鼓室内的病变。1982年Nomura针状耳内镜即硬管耳内镜，可通过切开鼓膜进入中耳腔进行检查［1］。硬管耳内镜因能通过影像传输设备，将病变及周围情况直接呈现于诊疗者，且其具有体积较小、操作简便、图形分辨率高等优点，成为耳科临床新的诊疗手段。

耳科疾病的诊疗尤其是耳科手术历经了漫长的历史演变，由16世纪初的经乳突引流到20世纪中期的鼓室成形，耳科手术技术不断发展，设备也日益先进。手术显微镜等新兴设备的出现，将耳科手术推进了耳显微外科时代［2］。通过显微外科器械及手术显微镜耳科手术所致创伤更小，预后更好。但显微镜采用的是光线原理，因此术者只能观察到目镜轴线上的部分，对于轴线以外存在盲区，因此常需要开放一些辅助窗口，对正常结构造成了一定破坏，不利于患者术后功能重建与恢复，且手术显微镜体积较大，操作性较专业，门诊实用性较低。耳内镜具有多种视觉系统可供选择，提供开阔的视野，能够近距离的观察病变，操作简便，可有效解决手术显微镜的不足，适用于门诊耳科疾病的诊治［3，4］。

本组491耳在耳内镜检查前诊断的456耳中，经耳内镜检查后发现原诊断误诊71耳，385耳诊断相符，在35耳疑似诊断中，经耳内镜检查后30耳得到确诊，5耳需要进一步的病理和(或)手术探查。耳内镜能提高诊断率，降低门诊误诊率，对耳科疾病能有效做到“早发现、早诊断、早治疗”。耳内镜为耳科疾病的临床诊断提供了一个新的直观的检查方法，耳内镜在用于耳科疾病的治疗时，能通过耳道等自然开口、管道或细小的切口进入术腔，为术者提供多视角无盲区的手术视野，有利于术者操作［5］。经耳内镜手术对患者创伤小、恢复快，且其体积小、操作简便，对于一些既往需要住院治疗的疾病在门诊即能得到有效治疗，能有效节省患者的医疗费用及缩短治疗时间，具有重大的临床应用及推广价值。

1 王跃建主编.耳内镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2009.1-45.

2 Marchioni D，Alicandri-Ciufelli M，Mattioli F，et al.From external to internal auditory canal:surgical anatomy by an exclusive endoscopic approach.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270:1267-1275.

3 周卫东，周建业，王晓萍，等.耳内镜下鼓膜切开置管治疗分泌性中耳炎技法探讨.中华耳科学杂志，2009，7:130-131.

4 宋振宇，董科，徐卫东，等.耳内镜下自体腹壁脂肪移植鼓膜修补术56例.中国眼耳鼻喉科杂志.2008，7:105-106.

5 李春艳，舒畅，彭志林，等.内镜在鼓室成形术中的辅助应用.中国内镜杂志，2007，13:526-527.