肘内侧深筋膜瓣的血液供应及对尺神经的固定和营养作用研究

苏峰 宗志国 张春林 马朋朋

肘部尺神经卡压(迟发性尺神经炎)是临床上的常见病多发病，手术治疗是一种重要手段，但是手术中仍然存在着一些问题，如尺神经的游离长度是否对尺神经的血供构成影响。如何固定在前置的位置使其不致再次卡压且位置合适便于肘关节的活动以及手术后可否不做外固定等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009至2010年收治肘部尺神经卡压综合征患者32例，男23例，女9例;年龄45～56岁，平均年龄(51.9±2.5)岁。

1.2 方法 患者经术前常规准备，在臂丛麻醉下行手术治疗。手术取肘内侧、肱骨内上髁后缘弧形切口长5～6 cm，皮下游离、制备深筋膜瓣。于尺神经沟后侧1 cm同皮瓣方向一致切取深筋膜瓣长宽比例4 cm×5 cm，深筋膜瓣后至尺神经沟后方1 cm，前至贵要静脉内侧1 cm，上下各至肱三头肌及尺侧腕屈肌的神经穿出及穿入部位。在止血带下和非止血带下，将深筋膜瓣平均分成6个区域(远端、中部及近端各2点)，用MID-1多功能激光多普勒分析仪(微循环型)测量血流数据。将尺神经病变增粗处行神经外膜切开减压，将筋膜瓣包裹尺神经前置缝合固定。缝合皮肤结束手术。

2 结果

肘关节内侧深筋膜瓣，切取面积为4 cm×5 cm大小，厚度成半透明膜状约1～2 mm，蒂位于贵要静脉内侧1 cm处。止血带下筋膜瓣6个的血流量为(74±11)ml，明显高于去止血带下筋膜瓣6个点的血流量(41±9)ml，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 周围神经的血供 周围神经的血液供应为2种形式［1］，一种为在神经干内走行的滋养动脉，一种为在神经走行过程中由伴行的动脉不断的发出分支进入神经干以营养神经两种形式互相交通成毛细血管网。由于尺神经的阶段性血液供应特点，如果游离超过6～8 cm，则不能通过血管网代偿而造成缺血并对神经造成新的损害［2，3］。而尺神经前移时需要对神经充分游离，游离范围一般要达内上髁远近各5～7 cm［4］，本组病例术中测量尺神经的游离长度均大于7 cm。因此，尺神经前置术，对尺神经的血供是有影响的，同时由于卡压或反复摩擦引起的病变尺神经的修复也需要良好的血供。

3.2 深筋膜的血供 深筋膜是存在于浅筋膜与肌膜之间的一层结缔组织膜，人体不同部位的深筋膜是不同的。本研究发现，肘内侧深筋膜有一定的张力和弹性，且具有丰富的血供，此层膜上不仅毛细血管呈网状，还发出许多向皮肤的穿支。通过本实验测量证实，肘内侧深筋膜血供良好，对尺神经前置包裹后能提供良好血供。同时肘内侧深筋膜提供了一个固定尺神经于肘前方的良好材料，可以按照尺神经前置的自然走行予以固定，为尺神经提供了柔软宽松的神经床［5，6］。

3.3 深筋膜包裹固定肘部尺神经前置手术的要点 (1)尺神经前置解剖范围应在尺神经沟上5 cm向下至尺神经肘关节下第一分支处，才能使尺神经自然的放置在肘内侧，否则可能造成牵拉成角。由于深筋膜瓣能提供良好血运，尺神经游离稍长也是可以的。(2)筋膜瓣一定不能带脂肪层，如果带脂肪层使此瓣太厚易造成新的成角和卡压。也不利于此瓣提供良好血供。(3)筋膜瓣的蒂宽应在4～5 cm，位于贵要静脉的尺侧，筋膜瓣固定缝合在贵要静脉的桡侧，筋膜瓣的长度不应小于4 cm，以便于包裹尺神经，固定尺神经。(4)筋膜瓣的深面应紧贴肌膜锐性剥离，以免剥破筋膜瓣。(5)神经干减压后神经束裸露，深筋膜瓣提供了包裹以防粘连。

本研究的结果对临床治疗尺神经卡压综合征提供了一个实用有效的方法，肘部深筋膜瓣成为一个带丰富血液循环的有一定弹性和张力的前置固定材料，便于临床推广和应用。

1 Lunbord G.Structure and function of the intraneural，mic rovessels，as related to trama，edema formation and nerve function.J Bone Joint Surg，1975，57：938.

2 吴兴，陈广先，赵建勇，等.时管综合征患者尺神经外膜松解前后神经电生理变化的临床研究.中国全科医学，2012，15：1399-1400.

3 Lundborg G.Surgical treatment for ulnar nerve entrapment at the elbow.Hand Surg，1992，17：245-247.

4 顾玉东，王澍寰，侍德主编.手外科手术学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1999.524-525.

5 余宗保，梁炳生.两种尺神经前置方法治疗肘管综合征疗效分析.国际骨科学杂志，2008，29：129-130.

6 吕国梁，梁炳生.带血供尺神经深筋膜瓣下前置术解剖学研究.国际骨科学杂志，2008，29：63-64.