外固定架动态固定联合克氏针有限内固定治疗老年桡骨远端C型骨折

李治国 娄宏亮 连霄飞 索木森 冯志伟 索海军

桡骨远端骨折是距桡骨远端关节面3 cm内的骨折，占全身骨折的20%［1］。此处位于松植骨与密质骨交界区，相对较为薄弱。老年人因骨质疏松，摔倒后很容易引发桡骨远端骨折。此类骨折通常伴随桡骨远端关节面塌陷、碎裂，骨折块移位并桡骨短缩移位。如果治疗方式不当很容易造成腕关节创伤性关节炎，进而影响腕关节伸屈及旋转活动，握力下降等晚期并发症，致残率较高。桡骨远端骨折的复位标准高，要求达到解剖复位。我科自2008年6月至2012年1月采取动态外固定架固定辅助克氏针有限内固定的微创方法治疗老年桡骨远端复杂粉碎性骨折36例。均得到了很好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中男19例，女17例;年龄65～80岁;平均年龄75.3岁。致伤原因均为摔倒后手掌着地。其中8例伴有尺骨远端骨折，合并有尺骨茎突骨折11例。均伴有下尺桡关节移位。手术方法采用外固定架撑开固定，辅助联合克氏针有限内固定。

1.2 术前准备 在手术前，均对患者进行伤侧腕关节正侧X线片及双腕关节CT扫描并三维立体重建。三维重建CT可以辅助观察碎骨块形态，大小、移位部位及程度。结合健侧桡骨关节面形态，做出标记，制定复位计划、手术入路及内固定物的选择。

1.3 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧于可透视手术床。分别于第二掌骨垂直骨干转入两枚外固定架螺钉，螺钉间距不少于1 cm。桡骨骨折线近端4～6 cm处垂直桡骨干钻入两枚螺钉。进钉时应用套筒保护周围软组织，特别是桡神经浅支。安装外固定架，透视下牵引复位。恢复桡骨长度及掌倾角和尺偏角。C型臂透视下翘拨复位移位关节面并且根据骨折块移位分离情况选择手法复位，观察关节面及掌倾角、尺偏角恢复情况。必要时辅助小切口进行复位，同时进行多根克氏针辅助固定。如果腕关节松质骨丢失较多，可于骨缺损区植骨，起到填充、支撑作用，利于防止桡骨短缩移位。复位标准为恢复掌倾角和尺偏角，恢复关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1 mm。

1.4 术后康复 术后常规应用抗生素3 d。3周后复查腕部X线片，根据骨折端愈合情况，松动外固定架关节球头，在牵引位活动腕关节，5周后完全松动球头及螺杆，活动腕关节。12～16周复查X线片，骨折端愈合后可拆除外固定架及克氏针进一步活动腕关节。但限制活动及工作强度，逐步康复。

2 结果

本组病例33例，均获得随访，所有患者均随访1.5年。骨折愈合时间平均18周。其中影像学表现关节面均维持平整。由于术后护理得当未出现钉道感染。早期主观主诉拇指及虎口区疼痛2例，松弛外固定架后疼痛逐渐消失。拇指背身无力1例。拆除外架及克氏针后通过功能锻炼恢复正常。按Dienst等［2］功能评估评估标准评估：优33例，良2例，一般 1例。优良率为91.6%。

3 讨论

老年桡骨远端C型骨折属于不稳定型骨折。它满足了Lafontaine等［3］提出的界定不稳定骨折的诸多因素：(1)骨折向背侧成角超过20°;(2)背侧干骺端粉碎骨折;(3)桡腕关节内骨折;(4)合并相关的尺骨骨折;(5)患者年龄超过60岁伴有骨质疏松。Baratz等［4］研究指出关节面移位＞2 mm，关节面应力增高约27%～51%。最大应力中心由桡骨远端移到尺骨远端，后期导致创伤性关节炎的发生。而当桡骨远端骨折后伴随的短缩移位会大大增加尺骨的轴向负荷。研究表明桡骨远端短缩10 mm，前臂旋转功能减少50%，旋后减少30%。而掌倾角和尺偏角的丢失亦会造成腕关节局部应力的分配不均匀，继而导致腕关节骨性关节炎的发生。这些研究表明桡骨远端骨折后就需要更积极的治疗，已恢复其解剖关系。针对桡骨远端骨折的治疗，手术后需要达到的目的需要满足：(1)恢复正常的腕关节解剖对应关系，即桡骨长度、桡骨掌倾角、尺偏角和尺桡关节对应的解剖形态，恢复正常轴向力学传导分布，恢复关节面的平整。(2)保持足够的稳定性，能够为骨折端的愈合提供牢固地稳定性，同时还能够满足早期腕关节的功能锻炼，确保在腕关节屈伸练习中骨折端及碎骨块不发生移位。

治疗桡骨远端骨折方法很多，目前对桡骨远端粉碎性骨折采用何种方法固定尚无统一的“金标准”。吕维佳等［5］测量应用外固定伴或不伴克氏针固定、背侧钢板内固定、掌侧钢板内固定及双侧支撑钢板固定5种方法对桡骨远端骨折治疗后的稳定性，结果表明这5种固定方法均不能完全恢复桡骨的稳定性。理想的固定方法是能够提供足够稳定的力学环境，满足关节早期活动，避免废用性萎缩和关节僵硬。

老年人桡骨远端骨折因特有的骨质疏松体质致使骨折多为波及关节面的C型骨折。传统钢板内固定因螺丝钉对松质骨把持力不够导致其对骨折远端固定不牢靠、关节面平整维持欠佳及后期桡骨长度的丢失等一系列不良因素已逐渐被锁定钢板所替代。然而钢板内固定固有的对腕关节肌腱，神经等周围软组织的损伤仍然导致钢板内固定存在一定缺陷。

为了弥补钢板内固定的缺陷，Clyburn［6］于1987年设计超关节动力型外固定架并应用于临床。其原理是应用外固定架牵引复位，通过桡腕韧带及关节囊的牵拉达到恢复桡骨长度的作用。外固定架双球形关节可做360度旋转，牵引后可有效恢复掌倾角和尺偏角，并维持固定。同时外固定架固定属于微创操作，对腕关节周围软组织的损伤较小，有效避免了肌腱粘连、拇长伸肌腱摩擦断裂等并发症。然而桡骨远端碎骨块或塌陷的关节面因缺乏韧带附着而无法达到解剖复位，特别是无法恢复关节面的平整。因此基于韧带整复原理的外固定针对不稳定型骨折是不完全适合的。我科在此基础上在术中透视下应用克氏针对塌陷移位的关节面骨块进行翘拨复位并经皮内固定，维持关节面的平整与复位稳定性。

有研究表明，外固定架只是坚强的中和装置，外固定架不需要过度牵引，桡腕分离，这样对手指活动及腕关节活动都会造成影响。另外有报道外固定支架过度牵引可导致骨不连和骨折延迟愈合［7］。我们在术中根据观察骨折复位及稳定程度来决定外固定架牵引程度，如果稳定性满意，则适度松弛外架，避免过度牵拉所引发的并发症。术后早期松动球头，活动腕关节。在维持桡骨长度的情况下行腕关节功能锻炼，这也是动态外固定架固定的优点。我科在术后3周，复查腕关节X线片，观察桡骨远端关节面及桡骨长度、尺偏角、掌倾角的维持状态。一般在术后3周，骨折端纤维组织及骨痂的初步形成，已能够维持骨折端相对稳定的状态，另外外固定架及可氏针的辅助固定，能够提供腕关节早期功能锻炼，恢复腕关节的伸屈及旋转功能。术后5～6周彻底放松外固定架各关节行较大幅度的腕关节功能锻炼。外固定架动态固定联合克氏针有限内固定针对桡骨远端C型骨折是一个很好的选择。

1 Short WH，Palmer AK，Werner FW.A biomechanical study of distal radial fractures.JHand Surg Am，1987，12：529-534.

2 Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radiusfractures.Clin Orthop Relat Res，1997，338：160-171.

3 Lafontaine M，Hardy D，Delince P.Stability assessment of distal radius fracturs.Injary，2000，20：208.

4 Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius：the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model.J Hand Surg Am，1996，21：183-188.

5 冯万才，王松山.掌侧锁定加压钢板固定治疗老年人桡骨远端粉碎性骨折 32 例分析.疑难病杂志，2011，10：378-379.

6 Clyburn TA.Dynamic external fixation forcommin-utedintra-articular fractures of the distal end of theradius.JBone Joint Surg，1987，69：248-254.

7 白玉明，马世云.桡骨远端骨折治疗进展.河北医药，2009，31：2477-2479.