胸内食管重建术后吻合口瘘临床观察

汤志刚 李强

胸内食管重建术是胸外科的常见术式，吻合口瘘是胸内食管重建术后最严重的并发症之一，也是胸内食管重建术后最主要的死亡原因。据报道发生率为3% ～5%，病死率约为50%，近年随着吻合技术的提高，吻合口瘘的发生率已降到了2%左右［1］。有效预防与正确处理胸内食管重建术后吻合口瘘是食管胸内重建手术成败的关键。在手术技术日益提高，吻合口瘘发生率基本稳定的前提下及时诊断与正确处理尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2000年1月至2010年12月共施行食管胸内重建术389例，其中食管癌262例，贲门癌110例，食管平滑肌瘤15例，食管憩室2例。其中行主动脉弓下吻合288例，主动脉弓上吻合111例;左开胸径路322例，右开胸径路67例。210例采用手工吻合，179例采用器械吻合。术中均放置胃肠减压管和十二指肠营养管。术后发生胸内吻合口瘘13例。其中男9例，女4例;年龄55～73岁，平均62岁。手工吻合后吻合口瘘9例(发生率4.29%)，器械吻合后吻合口瘘4例(发生率2.23%)。吻合口瘘发生时间最早为术后5 d，最晚为术后21 d，平均7.5 d。合并糖尿病6例，并发肺炎10例，切口感染3例。全部采用保守治疗，病程32～102 d，平均58 d。治愈12例，治愈率92.31%，死亡1例，死亡率7.69%。

1.2 诊断 本组除1例晚期瘘患者，早期仅有心率增快，到术后21 dX线检查发现吻合口附近局限性包裹性液气胸，后经口服造影剂确诊吻合口瘘外，其余12例全部以突发高热、呼吸困难为首发症状。故对食管胃胸内重建的患者术后出现突发高热、呼吸困难等症状应高度警惕。胸内吻合口瘘与胸胃穿孔临床表现极为相似。行口服泛影葡胺或碘油X线造影检查可明确诊断。

1.3 治疗 尽管有作者主张积极二次开胸手术治疗吻合口瘘［2］。手术治疗的方法包括：瘘口修补或切除原吻合口后重新吻合或进行食管外置和胃造瘘。有作者认为，对于一些术后胸内瘘的患者，行颈部食管残端外置造口是明智之举［3］。但笔者认为非手术治疗应为胸内吻合口瘘治疗的首选方法，因为正确的非手术治疗可治愈大部分吻合口瘘，病死率已明显降低。

2 结果

本组全部采用非手术治疗，治愈率达92.31%(12/13)，病死率仅为7.69%(1/13)。

3 讨论

控制感染和营养支持是非手术方法治疗胸内吻合口瘘的2个关键措施。根据胸腔闭式引流的引流量将吻合口瘘的病程分为3期。根据不同的时期给予有所侧重的治疗，取得了满意的效果：(1)急性感染期：胸引量＞500 ml/24 h，此期15 d～45 d，平均28 d。以控制感染为主辅以静脉高营养支持治疗。保持胸腔闭式引流和胃肠减压通畅，给予广谱高效抗生素有效控制感染同时给予静脉高营养。必要时输注血浆、蛋白和红细胞等血液成分。在肠功能恢复后及时给予肠内营养。如无营养管可暂不考虑肠内营养。(2)慢性感染期：胸引量在200～500 ml/24 h，此期最短10～35d，平均15 d。急性脓胸转为慢性脓胸，感染已基本控制，此期以营养支持为主控制感染为辅。如无营养管则在胃镜引导下置入鼻空肠管或行空肠造瘘以便肠外营养向肠内营养过渡。继续保持引流通畅，根据药敏试验选择抗生素并注意合并真菌感染的可能，要及时采集相关标本查验真菌，根据查验结果给予相应处理。本组仅1例因患者术后早期自行拔出十二指肠营养管而在发生吻合口瘘后20 d进入慢性感染期后在胃镜引导下置入鼻空肠管，其余病例均因术中预置十二指肠营养管而在肠功能恢复后即给予肠内营养;(3)愈合期：胸腔闭式引流量＜200 ml/24 h，此期7～22 d，平均15 d。此期瘘管已形成，患者已基本无生命危险，治疗以营养支持为主，可经口进食，引流量＜50 ml/24 h后改为开放式胸腔引流，等待瘘管闭合。

吻合口瘘发生后，患者及家属会出现焦虑、恐慌情绪，甚至会发展为对治疗及医师的怀疑与对抗，招致不良后果。因此，要积极对患者及家属进行心理疏导，争取患者及家属的配合。取得患者及家属的配合是治疗的最基本环节，是其他一切措施得以顺利实施的基础。本组1例患者即因患者及家属不配合治疗(拒绝输液、拒绝施行肠外营养)而在吻合口瘘后63 d死于全身衰竭。

吻合口瘘的发生与术者的手术技能明显相关。术中游离胃时损伤网膜血管弓、过分搓揉胃壁导致胃黏膜下层及肌层挫伤、局部血肿形成、吻合口张力大均可导致胸胃的血液供给不良，进而影响组织愈合导致吻合口瘘［4］。因此术中应注意保护组织，避免损伤血管及揉搓胃壁，尽量做到无张力吻合。许多作者为了降低吻合口瘘的发生，不断地改进吻合技术，如深浅间隔进针吻合、大网膜片覆盖吻合口［5］及隧道式吻合等，都取得了较好的效果。

张效公等［6］报道了2 600余例胸内机械吻合，其吻合口瘘发生率仅为0.7%。显示器械吻合技术可明显降低吻合口瘘的发生。但与手工吻合一样，对器械吻合的熟练程度也影响吻合口瘘的发生率。本组吻合口瘘发生于器械吻合术后4例，其中有3例发生在运用器械吻合技术的最初1年内，即是有力的证明。行胸内机械吻合时应注意［7］：(1)作食管残端的荷包缝线必须全层，避免部分肌层撕裂;(2)可于荷包缝线上方2.0 cm处作纵切口，把钉砧头放入食管近端后，再断食管;不要先断食管，再暴力放置钉砧头;(3)结扎后所留残端不宜过长，避免组织外翻嵌入吻合口，影响愈合;(4)应选择血管较少的胃壁进行吻合，避免吻合处出血;(5)收紧吻合器时同时送胃，不要成角，手指对合包绕吻合口避免误夹周围组织，且不宜拧得过紧(钉间距控制在2.0～3.0 mm为宜);(6)击发后应保持8～10 s的张力，以确保组织的钉合;(7)吻合后应仔细检查两个组织圈是否完整，必要时应加补数针间断缝合;(8)为减少吻合口张力，可行间断的浆肌层缝合包埋;(9)弓上吻合时应将胸膜与胃底浆肌层固定。

正确的围手术期处理也是预防吻合口瘘的重要环节。术前纠正贫血和负氮平衡，术前、术中、术后控制血糖，应用广谱足量抗生素;术中严格无菌操作，关胸前大量0.9%氯化钠溶液冲洗胸腔;术后保持胃肠减压管和胸腔闭式引流管通畅，鼓励早期下床活动，有效咳嗽、咳痰，预防肺部及胸腔感染。

1 顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.453-481.

2 赵雍凡，杨俊杰，伍伫，等.食管插入吻合法在处理吻合口再瘘中的应用.中华心胸血管外科杂志，1996，12：242-243.

3 何建胜，严福来.食管贲门癌术后吻合口瘘的治疗.浙江临床医学，2001，3：81-82.

4 牛新强，高翠霞，杨文清，等.食管贲门癌围术期二次开胸的原因分析.临床误诊误治，2012，25：43-45.

5 李保田，阎水长，张清春，等.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防.中华胸心外科杂志，1996，12：339-341.

6 张效公主编.胸外科学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2001.294.

7 熊刚，吴蔚，廖克龙，等.食管癌贲门癌术后吻合口及胸胃瘘的临床分析.消化外科，2004，3：401.