难治性鼻出血的鼻内窥镜治疗

刘志标，刘收厚，汤晨，马永驰

（淮安市第一人民医院耳鼻喉科，江苏淮安223300）

难治性鼻出血的鼻内窥镜治疗

刘志标，刘收厚，汤晨，马永驰

（淮安市第一人民医院耳鼻喉科，江苏淮安223300）

目的研究鼻内窥镜治疗难治性鼻出血的疗效。方法回顾性分析2010年6月至2012年6月34例难治性鼻出血患者内窥镜下诊治过程。结果30例有明确出血点，其中嗅裂20例(67%)、下鼻道后穹隆5例(17%)、中鼻道后下部4例(13%)、后鼻孔上方1例（3%），经手术治疗后治愈。4例患者未发现明确出血点，其中2例经鼻内镜下凡士林纱条填塞后未再出血，2例因术后再次出血经第二次手术治愈。结论鼻内窥镜手术是治疗鼻出血的有效方法，治疗的关键是寻找到出血点。

鼻出血；内窥镜检查；电凝治疗

难治性鼻出血占耳鼻喉科住院患者的比例并不高，但临床治疗颇为棘手，常规的鼻腔填塞效果不佳，鼻出血反复发生，给患者带来极大的痛苦。我科于2010年6月至2012年6月采用在鼻内镜治疗难治性鼻出血患者34例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料病例入选标准参考文献[1]：常规鼻内镜检查未发现出血点，并经规范的鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）未控制的鼻出血称之为难治性鼻出血。34例患者中，男21例，女13例；年龄34～81岁，平均62岁，40岁以上患者占92%。所有患者鼻出血均为单侧，术前行鼻腔、鼻窦CT检查排除肿瘤可能，并行血液学检查排除血液病。

1.2 治疗方法主要采用局部麻醉，对部分无法配合手术患者采用全麻手术。患者取半卧位，常规消毒铺巾，先取出鼻腔填塞物，用吸引器吸净血液和分泌物，填入l%丁卡因棉片，使用内窥镜依次检查总鼻道、后鼻孔、鼻咽部，再填入含有肾上腺素的丁卡因棉片(1%丁卡因10 ml加1:1 000的肾上腺素)表面麻醉鼻腔黏膜2～3次、骨折中鼻甲及下鼻甲，仔细检查嗅裂、中鼻道、下鼻道有无活动性出血点。发现出血点后开始电凝，具体操作如下：给吸引器套上一次性输液管，仅露出2～3 mm的头端，启动吸引器，吸除涌出的血液，精确定位出血点后开始电凝，电凝时将单极电凝接触吸引器尾端(电凝功率一般为38～42 W)，以吸引器的头端电凝出血点。部分患者有明显的鼻中隔偏曲，同时行鼻中隔矫正术。对于找到明确出血点的患者鼻腔给予小块明胶海绵填压，同期行鼻中隔矫正术，部分未找到明确出血点的患者予凡士林油纱条填塞，术后用全身使用抗生素3 d预防感染。

2 结果

结果判定标准参考文献[1]，即以治疗后1～3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。30例患者有明确出血点，出血部位分布：嗅裂部20例(67%)、下鼻道后穹隆5例(17%)、中鼻道后下部4例(13%)、后鼻孔上方1例（3%）。其中10例因同期行鼻中隔矫正术予凡士林纱条填塞，其余20例予胶海绵填塞。4例未找到明确出血点的患者均予鼻内镜下凡士林纱条填塞。电话随访3个月，30例有明确出血点患者均未再次出血，4例未找到出血点患者中，2例未再出血，2例术后一周内再次出血，行第二次手术，术中发现出血点，经电凝止血后治愈。

3 讨论

目前临床常见的鼻出血治疗方法包括：鼻腔填塞、微波治疗、液氮冷冻、鼻内镜下电凝止血、激光止血、颈外动脉结扎、介入治疗等，其中内窥镜下电凝止血因其疗效确切、痛苦小、花费少获得了临床医生的肯定。

内镜下鼻出血治疗的首要问题就是寻找到出血点[2]，鼻咽静脉丛或中隔后端出血，曾经被认为是难治性鼻出血的好发部位，但随着内窥镜手术的开展，国内有学者提出了不同的观点。本研究发现嗅裂、下鼻道穹隆、中鼻道后端等为难治性鼻出血的好发部位，很少来自于鼻咽静脉丛，与楼正才等[3]的报道相似。嗅裂区出血是难治性鼻出血的典型代表，它位置隐蔽，常规鼻腔填塞无法压迫到出血部位，属于颈内动脉的眼动脉分支，介入治疗存在困难；而筛前、筛后动脉结扎风险大，因此内镜下鼻出血止血不失为一种安全、疗效肯定的治疗方法。

目前在相关文献中，采用双极电凝较多，双极电凝能很好的控制烧灼的范围和深度。但难治性鼻出血的部位通常较深、部位隐秘，双极头伸入后通常无法张开，影响治疗效果的发挥。双极电凝在处理较为汹涌的出血时，往往无法精确的定位出血部位，只能采取由周围向中央烧灼的方法，创伤较大。而采用我科方法，持续负压吸引，能很方便的寻找到出血点，准确的烧灼止血。烧灼出血点时单极电凝并非直接接触出血部位，需通过吸引器发挥作用，由于吸引器头端呈环状，和出血点的接触面积小，单极和吸引器尾端的接触面积也较小，再加上吸引器的长度，电阻较大，同时注意控制电凝的功率和时间，实际对鼻腔及周围组织的损伤并不大，所有治疗患者均未出现并发症。

难治性鼻出血术前均有鼻腔填塞，在抽出填塞物后总鼻道拥有较宽的空间，方便检查总鼻道、后鼻孔、鼻咽部。采用不含肾上腺素的棉片，避免因肾上腺素收缩出血血管，给寻找出血点带来困难。如果这些部位未发现出血点，再使用肾上腺素收缩鼻腔黏膜，方便对嗅裂、中鼻道等隐蔽部位的检查。与常规的鼻内镜手术不同，术中患者血压不要降得太低，因为许多出血点只有在较高的血压时才会暴露出来。由于存在血压过高引起的严重心脑血管并发症的可能，术中必须监测血压，必要时可以给予硝酸甘油维持血压于高值。内窥镜下典型的出血点呈火山口样，但有时出血点的判断非常困难，可以以吸引器刺激鼻腔黏膜，诱发出血。在寻找出血点的过程中动作要轻柔，避免因器械碰触黏膜导致黏膜渗血，造成后续的检查无法准确判断原发出血点[4]。由于难治性鼻出血的部位较隐蔽，常需将中鼻甲及下鼻甲骨折移位，方便对中鼻道、下鼻道、嗅裂等易出血区域的检查。骨折时常导致黏膜损伤出血，鼻甲骨折部位引起的出血多为黏膜撕裂渗血，经肾上腺素棉片压迫后迅速止血或出血减少，术中要注意区分[1]。鼻甲骨折移位经电凝后需尽量复位，以免影响鼻腔鼻窦的生理[5]。对一时无法判断是出血点还是黏膜损伤时，对高度怀疑的出血点可以电凝，但注意控制烧灼的范围。部分患者有着明显的鼻中隔偏曲，这妨碍对隐蔽出血部位的检查。行鼻中隔矫正术可以方便手术的进行，改善术后的鼻腔通气，减低因中隔偏曲引起的出血可能，也方便再次出血后的鼻腔填塞和治疗。

采用本研究方法行鼻内镜下单极电凝止血，操作简单，方便对嗅裂等狭窄部位的处理，吸引器能在及时吸除血液的同时，精确定位出血点，电凝止血。但电凝时需要由助手通过单级电凝头接触吸引管尾端，无法保证每次接触时的面积和力度相同，导致电凝效果不恒定，同时还存在吸引器管易堵塞等问题。目前国内有学者制作了带吸引器的单极电凝，具有较稳定的功率输出，但存在消毒困难、制作费力等问题[6]。对难治性鼻出血的内镜下治疗，不应该拘泥于单一形式，对于非常接近筛顶、筛板、纸样板的电凝存在一定困难和风险，需结合局部填塞的方法。个别患者存在多个出血点，术中需仔细寻找，以免遗漏出血点。由于鼻出血治疗的复杂性，临床医师之间需加强经验交流，改进手术器械和方法，造福患者。

[1]杨大章,程靖宁,韩军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(5):360-362.

[2]唐卫红.鼻内镜治疗难治性鼻出血105例临床体会[J].海南医学, 2009,20(9):236-237.

[3]楼正才,罗利民,陈家海,等.隐蔽部位动脉性鼻出血点的识别及处理[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(9):701-702.

[4]谢宏武,包小庆,陈玉赞,等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4):305-306.

[5]吴小东,米丽云,付静静,等.鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血57例[J].海南医学,2010,21(2):94-95.

[6]薛志勇,李萍,郎开放.自制电凝吸引头治疗鼻出血102例分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(11):514-515.

R765.23

B

1003—6350（2013）05—0723—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0310

2012-10-09)

刘志标。E-mail：liuzhibiao321@sina.com