尿毒症患者血液透析中反超滤一例

胡白瑛

(柳州市柳铁中心医院肾内科，广西 柳州 545007)

血透机的主要功能为清毒、脱水以及纠正电解质和酸碱失衡，血透机脱水功能的准确与否是透析患者关心的一个重要指标，因为患者通过上下机体重对比就能清楚知道，脱水主要是靠超滤作用来实现的[1]。血透时从血浆中分离出积水的过程称为超滤。反超滤主要是指血液透析过程中水从透析液侧流向血液侧。血透时在透析器入口处血液侧压力大于透析液侧压力，水份超滤；在出口处血液侧压力可能低于透析液侧则出现反超滤。反超滤是否发生取决于跨膜压，提高跨膜压可以防止反超滤。国外一些著名品牌机是在透析液侧加负压以增加跨膜压，保证超滤防止反超滤的[2]。一般在血透中是严禁反超滤的，若患者不需要脱水，可在透析中补液以增加超滤量从而防止反超滤。因为肾衰患者少尿或无尿，体内水份无法排出体外，每天进食的水量积累在体内，体重增加，依靠2～3 d/次的血透将水份排出体外。尿毒症患者血透中反超滤是一件很可怕的事情，可引起肺水肿、脑水肿、左心衰等危及生命。我科抢救过1例血透中出现反超滤的患者，报道如下：

1 病例简介

患者男性，64岁，因尿毒症在某医院血透室规则血透，3次/周。2012年2月11日常规透析后转入病房。7：30由陪人扶入血透室，自诉气紧，测体重55.4 kg(患者干体重49 kg)。体查：神清，精神较差，呼吸稍促，半卧体位，全身浮肿，心率(HR)68次/min，血压(BP)180/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。8：00 开始血透，血透机为某国产品牌机，机器自检正常，透析器用威高一次性透析器F14，右颈内静脉置管为血管通路，普通肝素抗凝，设定超滤为5 000 ml，透析时间4 h，透析液流量500 ml/min，血流量200 ml/min。透析1 h后患者心率80次/min，BP 190/100 mmHg，仍感气紧，考虑患者体内水份过多，超滤不够，继续透析。透析2 h后患者BP 200/100 mmHg，心率82次/min，血透机显示脱水量达2 600 ml，无任何报警提示，但患者仍觉气紧不缓解，双肺可及湿啰音，当时测体重为62.4 kg。立即停止血透，将血液回收体内，准备更换血透机重新血透，约回收1/3血液时，患者出现神志模糊，继而意识丧失，紫绀明显，口角有血性分泌物出现，心音消失，呼吸停止，拟左心衰、肺水肿、呼吸心跳骤停立即进行抢救。治疗方法：①心肺复苏术：立即对患者进行胸外心脏按压，肾上腺素静推，约10 min后患者心跳恢复，偶有自主呼吸2～3次/min，BP 230/110 mmHg，予呼吸机辅助呼吸，硝普钠泵入降压。②脑水肿的治疗：患者神志无恢复，双瞳孔等大等圆，直径2～3 mm，对光反射迟钝，抢救过程中反复出现四肢抽搐，考虑脑水肿所致继发性癫痫，先后予地西泮、苯巴比妥、丙泊酚、咪达唑仑抗癫痫对症处理，甘露醇、白蛋白等脱水处理。③继续血透超滤：患者于另一台血透机继续血透，到第二天凌晨1：00已超滤11 000 ml液体，全身水肿基本消退，但球结膜仍水肿，双侧瞳孔不等大，频繁抽搐不缓解，提示脑水肿无改善，继续连续性血液净化治疗。④防治肺部感染：先后用头孢曲松(进口)、比阿培南等抗生素。⑤结果：最后患者终因脑水肿不能缓解，继发癫痫持续状态，肺水肿，肺部感染，Ⅱ型呼衰，继发肝功损害等多脏器功能衰竭在治疗2周余后抢救无效死亡。

2 讨论

该患者干体重49 kg，透析前体重55.4 kg，体重增加6.4 kg，已超标(一般不超过5 kg为宜)，透析2 h后体重不但不减反而增加到62.4 kg，比透析前又增加了7 kg，双肺湿啰音，血压升高，在回血更换透析机的过程中出现左心衰、肺水肿，继而出现脑水肿，很明显，这是出现了反超滤，也就是说水份从透析液侧流到了血液侧，后经厂方检测证实系机器故障导致反超滤。该患者虽经积极抢救终因病情过重多脏器衰竭而亡，教训是惨痛的。虽然血透中反超滤的报道极少，但一例足以引起我们的重视，因为这是不应该发生的。

笔者通过此病例体会到：①对于透析前体重增加较多的病人可以先单超去除部分多余水份后再常规透析。②今后遇到这种透析后气紧不缓解，血压升高，肺部啰音的患者要及时测体重及早发现及时处理。③对机器要定时检修，发现情况及时更换，尤其是对新近上市的国产机更应重视。

[1]李朝伟,王振州,贺建林.血透机超滤原理分析[J].中国医学装备,2011,8(4)：74-75.

[2]李 辉,张祖进,郭召平,等.Gambro血透机超滤测量单元工作原理及典型故障[J].医疗卫生装备,2010,31(12)：125-126.