应用输尿管镜取除异位内支架管(附17例报告)

叶大文，顾 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博

我科2008年3月～2012年1月共计收治输尿管内支架管异位患者17 例，均应用输尿管镜成功取除，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组17 例患者，男9 例，女8 例;年龄24～62 岁，平均年龄48.4 岁。置管时间14～90 d。置管原因分别为:肾实质切开取石1 例，肾盂切开取石术9 例，输尿管切开取石术7 例。17 例患者均置入双J 管，其中普通双J 管12 例，进口双J 管5 例。其中2 例患者诉来院前反复出现患侧腰腹胀痛，并伴有畏寒、发热，入院后行腹部X 线平片证实内支架管上移异位。

1.2 方法 本组17 例患者均于外院行手术取石治疗，来院后常规行膀胱镜检查膀胱内未发现支架管，行腹部X 线平片提示双J 管下端位于输尿管内。应用Wolf 8/9.8F 输尿管镜、异物钳。以盐酸利多卡因胶浆行尿道表面麻醉，麻醉成功后，在等渗液持续低压冲洗下，直视下进境，进入输尿管后以异物钳钳夹取除内支架管。

2 结果

本组17 例，均成功取除内支架管。

3 讨论

随着双J 管作为输尿管内支架管的广泛临床应用，双J管上移异位成为上尿路手术并发症之一，虽然其发生仅为0.6%～3.5%，但给患者造成不必要的痛苦和经济损失。考虑与以下因素有关:(1)双J 管长度不够:单一型号的双J 管不能适合所有患者。一般双J 管两卷曲间长度为22 cm～26 cm，这不适用于所有患者，尤其是输尿管较长的患者。(2)放置不当:术中未将双J 管放入膀胱，在肾盂中盘曲过多，未达到膀胱内或膀胱内留置过少。(3)术中将双J 管远端已放入膀胱，但在将近端放入肾盂时不慎上拉，从而使双J 管远端进入输尿管。(4)导管的质量问题。特别是导管的弯曲度和弹性。理想的导管应有良好的弹性，留置后能保持原形，两端的弯曲度在放置后应＞180°。因此，在选择双J 管时，一定要注意导管的质量。(5)与肾脏随呼吸的上下移动或输尿管下段的不规则蠕动收缩有关。特别是在肾积水严重，肾盂及其上端活动空间大时应注意。部分基层医院以硅胶管作内支架管。由于硅胶管顶端无弯曲，从而更容易发生移位［1］。

本组17 例患者均置入双J 管，其中普通双J 管12 例，进口双J 管5 例。输尿管镜取管术前应常规行腹部X 线平片检查，以明确支架管上移后所处位置、远端弯曲程度以及是否继发结石。若支架管仅移位至输尿管下段内，无其他严重合并症者，多可在尿道表面麻醉下顺利完成。本组17 例均在尿道表面麻醉下成功取管。若支架管移位至输尿管中、上段时则应考虑在硬膜外麻醉或其它麻醉方式下完成，但因女性患者尿道短，尿道、输尿管开口、输尿管之间存在之角度较小，亦可尝试表面麻醉下取管，进镜前适当肌注解痉止痛药，可提高拔管成功率。在等渗液持续低压冲洗下，进入输尿管上行进镜后即可寻及移位之内支架管。若支架管异位处输尿管黏膜充血水肿，甚至出血等导致视野不清的情况下，切勿盲目置钳钳夹、牵拉，以防造成输尿管严重损失—如输尿管撕裂、脱套等，可连接50 ml 注射器加压冲洗，确保视野清晰。若遇到输尿管开口相对狭窄，应扩张输尿管开口。进镜后尽可能钳夹支架管管端，若钳夹弯曲部位牵拉，易使支架管折叠，直径增加，容易出现支架管嵌顿于输尿管开口，造成取管困难，强行牵拉易出现输尿管开口撕裂、出血。一旦发生嵌顿，应钳夹住开口处折叠嵌顿支架管，并肌注解痉止痛药，反复轻柔试拉，帮助支架管拔出。我们认为应用输尿管镜取除异位内支架管成功率高，多数患者可在尿道表面麻醉下完成，损伤小。应用输尿管镜取管应视为治疗内支架管异位的首选方法［2-3］。

［1］林 健.双J 支架管远端输尿管内异位25 例临床分析［J］.中华泌尿外科志，2001，22:576.

［2］周青英，李 宏，黄达飞.双J 管移位的分析和处理［J］.中国内镜杂志，2005，11(6):671.

［3］王连渠，卜红民，闫拥军，等.输尿管镜技术在治疗双J 管上移中的应用(附31 例报告)［J］.中国内镜杂志，2006，6:592-594.