慢性阻塞性肺疾病并发肺部真菌感染64例临床分析

邵 璐，王恩举，夏申宏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary discasc，COPD)是一种气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关的常见慢性呼吸系统疾病，有反复发作的特点。近年来，COPD合并真菌感染有逐年上升趋势[1]。由于COPD 合并肺部真菌感染临床症状及胸部影像学无特征性改变，早期诊断较难，往往误诊COPD急性加重，严重影响患者的预后和转归。为进一步加深对COPD并发肺部真菌感染患者诊治的认识，指导临床用药，现对我科2010年6月～2012年3月64例COPD并发肺部真菌感染患者资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组64例COPD并发肺部真菌感染患者，男38例，女26例，年龄55～88岁，平均年龄72.5岁。COPD诊断符合卫生部发布的《慢性阻塞性肺病诊疗规范(2011年版)》、肺部真菌感染符合《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》[2]。本组64例COPD并发肺部真菌感染患者，病程6～27年，平均16.5年。合并低蛋白血症18例，糖尿病16例，冠心病46例、高血压症34例，ICU机械通气治疗3例，合并2种或以上基础疾病19例。住院天数12～60 d，平均24 d。患者均住院过程中，出现病情反复或加重。临床表现为咳嗽、咳痰、气喘等症状加重、发热及肺部啰音。发热20例(31.2%)，胸痛5例(8%)，胸部X线或CT提示炎性改变55例(85.9%)，白细胞升高40例(62.5%)。血气分析:Ⅰ型呼吸衰竭17例，Ⅱ型呼吸衰竭47例。所有患者均使用广谱抗生素治疗，主要是三代头孢菌素、三代喹诺酮类、阿奇霉素，用亚胺培南西司他汀7例。平均2～3种，使用三代头孢菌素占83%。59例使用糖皮质激素，以静脉用药为主，一般5～10 d。

1.2 诊断方法 晨起用双氧水或2% ～3%SB漱口2次后深咳，第1口痰弃之不用，取第2口以后的痰液作为标本，置于无菌培养皿中30 min内送检验科进行痰培养并做痰涂片找霉菌，连续3 d。痰检前行痰涂片，低倍视野中白细胞超过25个，而上皮细胞少于10个为合格痰标本。

1.3 诊断标准 连续2次深部痰培养分离出同一真菌生长或连续2次痰涂片发现真菌菌丝结合临床症状，可诊断真菌感染。血浆(1-3)-β-D葡聚糖水平连续2次明显增高(＞10 pg/ml)有助于诊断深部真菌感染[3]。

1.4 治疗方法 当诊断COPD并发肺部真菌感染后，36例停用抗生素，33例停用糖皮质激素。用氟康唑200～400 mg静滴qd，首次增加200 mg，用药1～2周，改用伊曲康唑0.1口服bid 1～2周。治疗根据痰培养和痰检菌丝及血浆(1-3)-β-D葡聚糖水平情况，决定停用抗真菌治疗。有口腔真菌感染者使用5%SB漱口，每日2～4次。

2 结果

2.1 痰培训、痰涂片 52例痰培养大量真菌生长，18例痰涂片找到菌丝，12例血浆(1-3)-β-D葡聚糖水平增高。

2.2 治疗结果 58例患者症状、体征消失，痰真菌检查阴性，12例血浆(1-3)-β-D葡聚糖水平均降至正常，治愈或好转出院。4例自动出院，2例病情加重死亡。

3 讨论

3.1 COPD并发肺真菌感染的危险因素 钱小顺等认为95%以上肺部真菌感染均有基础疾病，其中以COPD最为常见[4]。根据本组资料分析，COPD患者并发真菌感染的高危因素可能有以下几个方面:(1)患者年龄较大，病程长，病情反复发作，呼吸道黏膜受损，纤毛运动功能减退，肺结构破坏严重，多存在肺气肿、肺纤维化、肺大疱等，肺功能受损严重，导致免疫力极度减退，引起肺部真菌感染。(2)患者长期卧床，营养不良，住院时间长，增加院内感染机会。(3)COPD常合并有糖尿病、冠心病、高血压症、低蛋白血症、脑中风等其他基础疾病，造成多器官功能障碍，易并发真菌感染。(4)长期、多种、联合广谱抗生素的应用，造成体内菌群失调，对抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵袭机体，极易引发真菌感染。(5)长期较大剂量糖皮质激素的使用，至免疫功能进一步降低，增加了机体感染真菌机会。(6)各种侵袭性操作增加了真菌感染的机会，特别是有创呼吸机的应用。(7)COPD合并肺性脑病，意识障碍，至上呼吸道分泌物吸入，引发肺部真菌感染等。因此加强营养、增强患者体质、合理使用抗生素、减少或控制糖皮质激素的应用，减少COPD患者侵袭性操作。可减少COPD患者肺部真菌感染的机会。

3.2 COPD并发肺真菌感染诊断 根据宿主因素、临床特征、微生物学及组织病理学，临床上将肺部侵袭性真菌感染诊断为拟诊肺部真菌感染、临床诊断、确诊肺部真菌感染[2]。由于COPD并发肺部真菌感染临床症状及肺部影像学改变无特异性，早期诊断困难，病情易被原发病掩盖，造成误诊、漏诊，而延误治疗。未能及时治疗的肺部真菌感染患者的病死率可高达30% ～80%[5]，尽早进行抗真菌治疗对肺部真菌感染的预后至关重要。因此当COPD患者出现咳嗽、咳痰、气喘症状加重并且有:(1)长期使用广谱抗生素治疗;(2)持续应用糖皮质激素2周以上;(3)体温＞38℃或＜36℃;(4)有肺部感染的症状和体征;(5)肺感染的胸部X线和CT影像学改变;(6)合格痰液直接镜检发现菌丝、真菌培养2次以上阳性;(7)血浆(1-3)-β-D葡聚糖水平增高时，要考虑COPD并发肺部真菌感染。本组患者年龄较大，病情较重，未能取得组织病理学，确诊肺部真菌感染。

3.3 COPD并发肺真菌感染治疗及愈后 肺部真菌感染愈后与早期诊断及时治疗关系密切。肺部真菌感染占深部真菌感染50%～60%，其中白色念珠菌感染最常见，约占57% ～90%[6]。一旦诊断为COPD并发肺部真菌感染。如果不能确定合并细菌感染，应及时停用抗生素、激素，加强支持及免疫治疗，积极抗真菌治疗。本组用氟康唑静点、伊曲康唑口服序贯治疗，同时加强对患者的护理，避免其他部位尤其是口腔发生真菌感染。本组58例治愈或好转。4例病病情加重自动出院，2例死亡。

[1]程思远.慢性阻塞性肺疾病并发真菌感染65例病原菌分布及耐药性分析[J].新乡医学院学报，2009，26(1):73-74.

[2]《中华内科杂志》编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志，2006，45(8):697-700.

[3]赵勇，王 红，任爱民，等.血浆(1-3)-β-D-葡聚糖对深部真菌感染诊断的研究[J].中国真菌学杂志，2007，2(4):202-206.

[4]钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(7):417-419.

[5]刘正印，盛瑞媛，李旭丽，等.院内真菌感染149例分析[J].中华医学杂志，2003，83:399-402.

[6]祁海珍.慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺部真菌感染40例临床分析[J].中国实用医药，2011，6(4):87-89.