颈椎前路扩大减压术治疗脊髓型颈椎病的体会

熊 安

脊髓型颈椎病是临床最常见的中年人颈椎病的一种严重类型，目前大多数患者均倾向于手术治疗［1］。2004年1月～2010年4月我们采用颈前路椎体次全切除、扩大减压、自体髂骨植骨加带锁钢板固定的方法治疗脊髓型颈椎病。现对经筛选后资料完整者39 例进行临床总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组39 例患者，男29 例，女10 例，年龄31～72 岁，平均年龄50.9 岁。病程0.5～120 个月，平均12 个月。临床主要表现为双下肢麻木、沉重、肌张力增高、肌力减退、膝反射亢进或出现病理反射:其中上肢受累29 例，肱二、三头肌反射亢进或活跃34 例，一侧或双侧Hoffman 征阳性，Babinski 征阳性18 例，痛觉或触觉一侧或双侧减退33 例，感觉过敏2 例，无大小便失禁病例，7 例曾出现发作性眩晕、言语不清、呃逆、一过性意识障碍。所有患者术前常规摄颈椎正、侧位X 线片、动力位X 线片、CT 及MRI 检查，其中36 例提示有椎体后缘骨赘形成、椎间盘突出，少数病例有后纵韧带钙化。单节段22 例，多节段17 例;C3/42 例，C4/51 例;C5/613 例;C6/76 例;C3～51 例;C4～68 例;C5～78 例，其中2 例伴椎体滑脱(C3、C4)。根据JOA 脊髓功能评分法0～4 分4例;5～8 分9 例;9～12 分20 例;13～16 分5 例;平均8.4 分。

1.2 手术方法 气管插管全麻(29)例或颈丛+ 基础麻醉(10)例。取仰卧位，肩背部垫高，颈轻度后伸。39 例均选择颈前路入路，行颈前右侧斜切口，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间进入椎体前路。C 臂X 线机定位，向两侧剥离颈长肌达横突根部，显露减压节段的上下椎间盘，用撑开口器撑开上下椎体。切除椎间盘及椎体软骨终板，保留椎体上下骨性终板;次全切除椎体，两侧达椎体后缘椎弓根;用薄钳咬除骨赘，切除增厚或钙化的后纵韧带，部分切除钩椎关节，见硬脊膜搏动，并用加强龙100 mg 快速冲击。取相应长度自体三面皮质骨的髂骨支撑植骨，去除椎体牵开器，安放适当长度自锁颈椎前路钛板固定。C 臂X 线机透视确认位置满意后，放置引流管，逐层缝合皮肤，包扎切口后，颈托制动。

1.3 术后常规监护 给予激素脱水剂，有效抗感染5～7 d;术后第1 天拔除引流管;在颈托保护下可坐起或离床活动，并摄颈椎正侧X 线片。颈托保护6～12 周。

1.4 结果 本组39 例均未出现术中并发症。出血量50～270 ml，平均76 ml，术中、术后均未输血，术后2 例短暂性声音嘶哑，1 例颈部有异物感外，未见其他并发症出现。

1.5 随访 本组39 例均获得随访，随访时间6～24 个月，平均14 个月。植骨块平均在14 周获得融合。术后椎间高度均得到恢复，未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好。未发生钢板、螺钉折断和滑脱等并发症。所有患者术后神经功能有不同程度改善。依据JOA 评分标准:优11 例，良18 例，好转8 例，2 例无效。

2 讨论

1958 年Cloward、Robinson 和Smith 分别报道前路减压植骨融合治疗脊髓型颈椎病。1960年Bailley 虽对上述方法作了改进，但仍因椎板减压不彻底(椎体后缘骨赘及增厚、钙化的后纵韧带未处理)、椎间高度丢失(难以维持正常颈椎生理弧度)、融合失败(融合段假关节形成)等，手术效果尤其是远期效果不甚满意。而颈前路次全椎体切除、扩大减压在直观下进行，减压范围更大、更广、更彻底，切除了所有对神经的直接压迫物，即椎间盘、增厚或钙化的后纵韧带、椎后缘的骨赘和部分钩椎关节，因而具有减压彻底的优点。

1964 年Bohler 等首先将钢板螺钉用于颈前路固定，1970年Orozco 和Tapies 将AO 短节段H 型钢板用于颈前路稳定手术。此后，经过多次改良，并于1980年由Saspar 推荐采用特殊器械和手术方式而得到推广。这一技术使钢板螺钉在颈椎即刻稳定中的作用受到关注。目前采用的颈椎带锁钢板系统均由纯钛或钛合金材料制成，生物相融性和耐腐蚀性良好，强度为钢的90%，且不具磁性，对术后MRI 检查影响小，有利于脊髓状况变化的观察，适用范围较广。而且自锁钛板钢板固定使融合节段即刻稳定，使植骨块不易移动、脱落。术后不需长期石膏固定，在颈托固定下，有利于早期起床活动。又因固定坚强，促进了植骨块的融合，同时因“自锁”作用，避免了螺钉松动、钢板折断的机会大大减少。

目前椎间植骨融合有单纯植骨、Cage 植骨、钛网植骨及异体植骨。研究认为植骨融合术后椎体间隙高度的保持是确保颈前路减压手术疗效的关键要素。椎间植骨融合可使术后椎间高度长期保持，既保证了颈椎体的支持作用，又可重新获得颈椎的生理性前凸，使头颈部的生物机械应力得到正常分散、传导，既保护脊髓及神经根免受生理性刺激和损伤，同时并能明显减缓临近节段退变，而椎间隙高度不丢失也可明显降低植骨块及内固定物松动、移位的可能，故而使颈前路减压术疗效长期保存。本术式采用自体髂嵴三面皮质骨椎间植骨具有良好的融合性，机械强度也高，已成为颈椎前路手术植骨的“金标准”［2］，髂嵴有坚强的三面皮质骨具有良好的椎间支撑稳定性，由于接触面积大，融合率高，晚期植骨吸收、内固定失败率较低的优点。文献显示，对于单节段椎间植骨融合率可达92%～97%，多节段融合率仅有65%～75%［3］，Samartzis等曾报告融合率高达97.5%［4］。

脊髓型颈椎病采用颈前路、椎体次全切除、扩大减压、自体髂骨植骨、自锁钢板固定术，不仅手术创伤小，切口暴露简便，而且具有以下优点:(1)切除了所有对神经的直接压迫物(即椎间盘、增厚或钙化后纵韧带及部分钩椎关节)，减压彻底;(2)椎体次全切除后一方面扩大了椎管矢状径，消除了颈椎病发生的一个主要原因基础，另一方面扩大了椎管面积，为神经恢复提供了有效地生理空间，并为黄韧带肥厚或褶皱产生的神经后方压迫提供了缓冲空间;(3)保留椎体终板的内固定植骨融合最大程度保留颈椎骨性支架，维持了颈椎骨性高度，生理曲度和椎管容积，有利于术后神经功能恢复和颈椎远期稳定性，避免融合节段相邻椎体的退变而产生新的临床症状;(4)扩大性椎管减压，给术者带来更大手术视野和操作空间，减压在直视下进行，各种薄型椎板咬骨钳、小刮匙和微型磨钻为彻底减压提供了有效手段。

术中需注意:(1)在次全切除椎体时，两侧注意不要超过椎弓根，避免过度减压和损伤椎动脉;(2)切除后纵韧带时，操作要轻柔、仔细，用神经剥离器分离后纵韧带和硬膜，防止脊髓和硬脊膜损伤，尤其是后纵韧带与硬脊膜有粘连者;(3)切除椎体后缘骨赘时，注意不要加重神经损伤;(4)切除部分钩椎关节时，最好直视神经根，以防神经根和椎动脉损伤。

［1］Boyce RH，Wang JC.Evaluation of neck pain，radiculopathy，and myelopathy:imaging，conservative treatment，and surgical indications［J］.Instr Coupe Lect，2003，52(3):489.

［2］吴广森，靳安民.颈椎前路椎间融合植入材料和方法的研究进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(4):305.

［3］Glattes RC，Taylor B，Riew KD.Anterior corpectomy or multilevel discectomy［J］.Technigues in Orthopaedics，2003，17:382.

［4］Smartzis D，Shen FH，Matthews DK，et al.Comparision of allograft to autograft in multilevel anterior cervical discectomy and fusion with rigid plate fixation［J］.Spine J，2003，3(6):451.