1例顽固性便秘伴粪石性肠梗阻继发巨结肠患者的术后护理

陈 娟 谢 萍 王 艳

陈娟:女，本科，主管护师

粪石性肠梗阻是由于肠内粪石等引起的一种机械性肠梗阻，早期诊断困难，随着社会老龄化，老年性粪石性肠梗阻日益增多［1］。顽固性便秘导致结肠长期储存粪便，结肠顺应性减弱，继发巨结肠，诊断时往往仅满足于顽固性便秘而忽略了巨结肠的存在［2］。我科收治1例顽固性便秘伴粪石性肠梗阻继发巨结肠患者，经过精心治疗护理，顺利康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，76 岁，10年前无明显诱因出现排便困难，大便干结呈羊粪状，3～4 d 排便1 次，有便意，患者经饮食及生活方式调整无效，间断服用泻剂辅助排便，初用时效果显著，后疗效逐渐变差，需更换药物。3月前，患者自觉便秘症状加重，依赖灌肠辅助排便，目前患者肛门停止排气、排便14 d，于2012年11月16日收入院，全腹CT 示:升结肠、横结肠及降结肠明显扩张、积气，管腔内大量粪石残留。诊断为顽固性便秘伴粪石性肠梗阻继发巨结肠。患者近3 个月体重下降10 kg，营养风险筛查(NRS2002)评分4 分。于19日在全麻下行结肠次全切除联合直肠后升结肠直肠侧侧吻合(金陵术)及回肠造口术。术后治疗措施为:帕瑞昔布钠注射液40 mg 每8 h 1 次，静脉推注止痛、抗炎、抑酸、补液，胃肠减压及腹腔双套管引流，回肠造口接肛门袋，留置尿管。术后1 d 患者回肠造口排气排便，术后2 d拔除胃管和尿管，饮水、进米汤无不适。术后3 d，患者进米汤、面条后感觉上腹部不适，不能恢复正常饮食，予口服肠内营养粉剂(安素)溶液，回肠造口排出黄色水状粪便1 L。术后7 d 拔除腹腔双套管，NRS2002 评分3 分，患者26日痊愈出院。

2 护 理

2.1 腹腔双套管的护理 本例患者置入腹腔双套管的目的是预防吻合口漏，促进吻合口愈合。因患者皮肤对胶布过敏，使用抗过敏透气弹性胶布螺旋法固定腹腔双套管，进水管和出水管标识清晰。调节冲洗液灭菌注射用水30～40 滴/min，总量3000～5000 ml/d。调节负压至-10 kPa 左右，患者腹腔双套管开始引流液为淡黄色，逐渐转清。患者血压平稳后床头抬高30°～45°，利于呼吸及引流。每班检查管道是否通畅，挤压并及时清除管内堵塞物，上下提拉、转动进水输液皮条，避免被肉芽组织沾黏，保持引流通畅。

2.2 回肠造口护理 由于小肠液pH 值约为7.6，成人每天分泌量为1～3 L［3］，回肠造口排泄物中含有消化酶，会腐蚀皮肤，粪便稀薄，如果护理不当，造口周围并发症的发生率较高。护理要点:(1)造口的观察。本例患者回肠造口黏膜呈鲜红色，表面光滑而湿润。患者术后1 d回肠造口排出墨绿色稀水便50 ml。(2)排泄物观察。本例患者回肠造口所排出的是黄色水状粪便，没有渣滓，术后3 d 每天量＞1 L，遵医嘱添加口服膳食纤维后，排出黄色糊状粪便。(3)造口周围皮肤护理。该患者皮肤敏感，故用温开水洗净造口周围皮肤，然后用软纸抹干，喷上造口护肤粉，贴3 M 皮肤保护膜，效果较好。

2.3 肠内营养支持护理 老年病人各器官代偿功能和机体免疫功能下降，术后应激反应重，合成代谢慢，普遍存在营养不良［4］，所以术后行合理肠内营养可保护胃肠黏膜的完整性，同时增强免疫功能［5］，有效降低老年患者术后并发症的发生。该患者术后3 d 口服肠内营养液(安素)，因安素粉口感好，病人容易接受。开始予55.8 g 安素(6 匙)+200 ml 温开水(≤50 ℃)冲服，3 次/d，口服期间抬高床头30°～45°，以防反流。患者当日感觉上腹部腹胀减轻，2 d 后过渡至安素6 次/d，口服肠内营养液前后协助患者温开水漱口，增加患者舒适。肠内营养初期患者回肠造口排出稀水便，遵医嘱添加水溶性纤维素口服后，回肠造口排出的是稀便，患者无腹痛、腹胀，血电解质、血清蛋白值均达正常值。开始口服肠内营养液的前3 d，1 次/6 h 监测血糖，血糖波动在5.1～7.6 mmol，后改为1 次/12 h。准确记录出入量并观察营养状况，患者术后7 d 体重增加了1 kg，NRS2002 评分3 分。

2.4 运动指导 患者术后1 d 使用五指疼痛评分4分，协作患者床上活动及抬臀运动(4 次/d，5 min/次)，促进肠蠕动，防止肠粘连。术后2 d，协助患者双腿下垂，在床边坐10～15 min，无头晕等不适后，两人搀扶患者在床边站立5 min，逐渐过渡至在床边缓慢走动5～10 min，术后3 d 患者走动时间增加至20 min，2 次/d，术后4 d 患者能在病区走廊步行20 min，3 次/d。术后5 d，患者处于康复期，指导进行爬楼运动，开始每次爬半层(13 级楼梯，每级22 cm)，在耐受的基础上每次加半层，时间由15 min 增加至20 min，并请家属搀扶进行循序渐进的锻炼。术后6 d 指导患者进行盆底肌功能锻炼(即提肛运动)，20～30 个/次，3 次/d，防止肛周括约肌松弛和下垂。

3 小 结

老龄化、饮食结构和生活习惯改变使得人群中便秘发生率升高，泻药的滥用增加了保守治疗无效的顽固性便秘患病比例，其造成的生理和心理伤害严重影响患者的生活质量，甚至危及生命［6，7］，特别是病程长、存在结肠慢运输和出口梗阻两种病理改变，即混合型便秘。采用的手术方式为金陵术和预防性回肠造口术，施行结肠次全切除解除了慢传输病因，同时行升结肠直肠(后壁)侧侧吻合，纠正了盆底解剖和功能紊乱，从而解除了出口梗阻病因［8］，预防性回肠造口可促进吻合口愈合。

术后加强患者腹腔双套管、回肠造口、肠内营养支持、运动指导等护理，对确保手术效果、促进患者早日康复具有重要意义。

［1］ 苏军凯，张鸣青，王爱民，等.老年粪石性肠梗阻非手术治疗临床分析［J］.临床军医杂志，2009，37(1):51-53.

［2］ 黄忠诚，刘 祺，李树根，等.慢传输型便秘合并成人巨结肠32例临床诊治［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(12):941-943.

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［4］ 陈月英，吴翠丽.胃肠外科老年病人术后早期空肠输注肠内营养的护理［J］.肠外与肠内营养，2011，18(6):383-384.

［5］ 潘爱红，于卫华，胡小欧，等.改良肠内营养输注法对危重病人肠内营养并发症的影响［J］.护理研究，2012，26(3):623-625.

［6］ Wald A，Scarpignato C，Mueller-Lissner S，et al.A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with serf- defined constipation［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28(7):917-930.

［7］ Wald A，Mueller-Lissner S，Kamm MA，et al.Survey of laxative use by adults with self- defined constipation in South America and Asia:a comparison of six countries［J］.Aliment Pharmacol Ther，2010，31(2):274-284.

［8］ 李 宁.重视顽固性便秘外科治疗的术式选择［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(12):915-919.