异常子宫出血350例临床与病理特点分析

徐红霞

(靖江市妇幼保健所，江苏靖江 214500)

异常子宫出血(AUB)为临床常见妇产科疾病，采取何种方便、有效、低成本、高效率的诊治办法极为重要。2009年1月～2010年12月，我院门诊共收治350例AUB患者，现对其临床表现及病理资料进行回顾性分析，探讨不同年龄段患者AUB的主要原因、诊断性刮宫术(简称诊刮)及病理检查的意义，旨在提高临床诊断与病理诊断的符合率，减少漏诊、误诊，并指导患者正确治疗。

1 资料与方法

350例AUB患者，年龄18～70岁(平均41.25岁)，均已婚或有性生活史，临床表现为月经频发、月经过多、子宫不规则出血、月经频多、绝经后出血、药物流产后出血等。按WHO最新标准［1］，＜40岁(生育期)90例，≥40岁的围绝经期(女性约40岁至绝经后1 a)及老年期患者260例。全部患者均经过详细询问病史、体格检查，结合血或尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)、性激素检测，并经阴道超声检查等确认必须进行诊刮术或分段诊刮术，刮出物全部进行病理检查，作为诊断依据。

2 结果

350例AUB患者中病理类型为功能性出血75例、器质性出血65例、正常月经周期内膜210例。①75例功能性出血:内膜单纯性增生53例，其中生育期10例(58.8%)、围绝经期及老年期 43例(74.1%);内膜复杂性增生 1例(1.72%)，为围绝经期患者;萎缩性内膜 3例(5.17%)，均为围绝经期及老年期患者;内膜分泌反应欠佳2例(11.8%)，均为生育期患者;内膜不规则脱落16例，其中生育期 5例(29.4%)、围绝经期及老年期11例(19.0%)。②65例器质性出血:内膜不典型增生2例(4.88%)，均为围绝经期及老年期患者;内膜慢性炎12例，其中生育期3例(12.5%)、围绝经期及老年期9(21.6%);内膜息肉14例，其中生育期 2例(8.33%)、围绝经期及老年期 12例(29.3%);内膜癌 5 例(12.2%)、宫颈癌 2 例(4.88%)，均为围绝经期及老年期患者;妊娠性疾病30例，其中生育期19例(79.7%)、围绝经期及老年期11例(26.8%)。③210例正常月经周期内膜:增生期内膜161例，其中生育期37例(75.5%)、围绝经期及老年期124例(77.0%);分泌期内膜48例，其中生育期12例(24.5%)、围绝经期及老年期36 例(22.4%);月经期内膜1 例(0.6%)，为围绝经期患者。

3 讨论

3.1 AUB的概念及原因 AUB指所有发生在生育期和围绝经期的子宫出血超过正常月经参数的综合征的总称，包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血(即阴道和外阴)。有效地评估和对症治疗取决于对AUB最可能病因和最常见主诉的了解。AUB可由非器质性病变或器质性病变引起。非器质性病变常见下丘脑—垂体—卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常所致的月经失调，即功能性出血，并排除全身性疾病及内、外生殖器的器质性病变;器质性病变可由妊娠相关疾病(流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、胎盘残留等)、生殖系统炎症(宫颈炎、子宫内膜炎、子宫内膜息肉等)、生殖系统肿瘤(子宫肌瘤、具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤、绒毛膜癌、子宫内膜癌等)、损伤、异物、误用外源性激素(雌、孕激素)及全身性疾病引起［1］。任何个体都可能有两种或以上导致AUB的原因，因此必须同时根据患者最有可能和最严重的解剖和全身性表现来分析和确定诊断。

本文资料显示，在生育期患者中，功能性出血17例［18.9%，其中无排卵型功血 10例(58.8%)、排卵型功血7例(41.2%)］、妊娠相关疾病19例(占器质性出血者的79.7%)，无内膜不典型增生及癌变病例。在围绝经期及老年期患者中，功能性出血 58例［22.3%，其中无排卵型功血 47例(81.0%)、排卵型功血 11 例(19.0%)］、内膜癌 5例(占器质性出血者的 12.2%)，宫颈癌 2例(4.88%)。上述资料提示，对生育期患者应注意排除与妊娠相关的疾病;对围绝经期及老年期患者应注意排除子宫内膜癌前病变或内膜癌，因子宫内膜病变好发于围绝经期及老年期，随年龄增长子宫内膜癌发病率增加［2］。笔者认为:对于有子宫内膜癌高危因素，如高血压、肥胖、糖尿病、未育的患者，应尽早诊刮，早期发现子宫内膜异常增殖改变，可有效预防子宫内膜癌的发生;对于绝经后阴道流血患者更应高度重视，常规行阴道超声检查，提示宫腔内占位或内膜厚度≥5 mm者应及时诊刮，并结合病理检查明确诊断［3］。本资料中5例子宫内膜癌均发生于围绝经期和老年期，与上述报道相符;生育期患者中功能性出血发病率高达18.9%，但临床仍务必与多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等鉴别，如排除上述疾病，建议考虑药物治疗并密切随访，而不应将诊刮术作为治疗的常规手段，尽量减少不必要的创伤。此外，本组资料中，生育期患者无宫颈癌病例发生，可能与患者就诊时以阴道流血为主诉，着重关注宫腔出血或阴道流血量多，未能行宫颈脱落细胞学(TCT)检查有关，工作中仍需注意年轻患者宫颈疾病的筛查。本组围绝经期及老年期患者子宫内膜息肉病例占器质性出血者的29.3%，可能与绝经后单一雌激素的持续作用有关;因其与子宫内膜癌有密切的正相关关系［4］，及时、正确的诊断、治疗具有重要的临床意义。

3.2 AUB患者行诊断性刮宫术及病理检查的意义 诊断性刮宫的目的包括止血和明确子宫内膜病变。对于药物治疗无效或阴道流血量多、时间长的生育期和围绝经期功能性出血患者，诊断性刮宫术本身即是一种治疗方法。据报道，40～49岁妇女子宫内膜癌的发病率高达36/10万，而且这种风险在绝经后持续上升［5］。因此，一旦除外妊娠，40岁以上的AUB妇女建议进行子宫内膜活检。诊断性刮宫术简单易行，在妊娠性疾病诊断中亦起重要作用，如各型流产不全者可通过诊刮明确诊断并达到治疗目的;对可疑异位妊娠病例诊刮的目的在于发现宫外孕，尤其是滋养细胞发育欠佳、HCG分泌较少及超声技术未发现明显孕囊的先兆流产及难免流产，诊刮术后应行病理检查。然而，诊刮作为一种盲视操作，存在出血、感染、子宫穿孔、人流综合征等并发症，对子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤刮宫效果差，对内膜癌病例也可能漏诊，需结合B超及宫腔镜检查，提高诊断的准确率［6］。

3.3 结合临床表现，准确解读AUB患者的病理报告 患者表现为月经期延长，病理检查见增生期和分泌期内膜并存时应考虑子宫内膜不规则脱落;表现为不规则阴道出血，病理检查示分泌不良或月经后半期仍呈增生期改变者应考虑黄体功能不足或无排卵型功血;病理检查见绒毛组织考虑宫内妊娠，内膜表现为腺体A-S反应、间质蜕膜样变者警惕异位妊娠;若病理检查见滋养细胞高度增生、绒毛水肿须考虑滋养细胞疾病;围绝经期患者卵巢功能逐步衰退，通常不排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕酮拮抗，易导致内膜增殖或癌变。临床应根据不同原因导致的子宫出血给予不同的治疗，防止疾病加重或复发而增加患者的心理和经济负担。

综上所述，对于AUB患者，应在充分考虑年龄因素、详细询问病史、合理辅助检查基础上及时行诊刮及病理学检查，以尽早明确诊断及行针对性治疗。

［1］乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:301-308.

［2］邱立平，孔为民.围绝经期子宫出血315例分析［J］.中国妇幼保健，2006，21(10):1331-1332.

［3］吴鸣，沈铿，郎景和.绝经后子宫出血与子宫内膜癌的相关因素分析［J］.中华妇产科杂志，2005，40(7):487.

［4］Hileeto D，Fadare O，Martel M，et al.Age dependent association of end ometrial polyps with increased risk of cancer involvement［J］.Word J Surg Oncol，2005，3(1):8.

［5］ACOG.Practice Bulletin:management of anovulatory bleeding［J］.Int J Gynaecol Obstet，2001，72(3):263-271.

［6］关铮.微创妇科学［M］.北京:人民军医出版社，2004:138-151.