浅谈“脉症不应”与“独处藏奸”

刘 锋，刘 浩

（1.成都中医药大学基础医学院内经教研室，四川 成都 610075；2.川北医学院中西医临床医学系，四川 南充 637000）

浅谈“脉症不应”与“独处藏奸”

刘 锋1，刘 浩2

（1.成都中医药大学基础医学院内经教研室，四川 成都 610075；2.川北医学院中西医临床医学系，四川 南充 637000）

临床实践中，经常见到“脉”与“症”看似不相一致的情况，为辨证论治增加了难度，因此“脉症不应”值得探讨。

1 脉症不应

很多中医著作中对脉象主病的论述多采用某脉主某病、主某症或主某证的形式，基本上形成了脉象的系列和病症的系列对应关系。比如热证见数脉，寒证见迟脉等。但临床之中很多情况下脉与症不相符合，即“脉症不应”。张景岳在《景岳全书·脉神章》中详细阐述“脉症不应”的问题：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、数、实之类是也；外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉，最不易治。”又曰：“凡有余之病，脉宜有力有神，如微、涩、细、弱而不应手者，逆之兆也；凡不足之病，脉宜缓和柔软，若洪、大、实、滑、浮、数者，逆也。凡暴病脉来浮、洪、数、实者，为顺；久病脉来微、软、缓、弱者，为顺。若新病脉沉、微、细、弱，久病脉浮、洪、数、实者，皆为逆也。凡脉症贯乎相合，设若症有余而脉不足，脉有余而症不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆。”归纳起来，张景岳的观点是若“有余之病”见“阳脉”，“不足之病”见“阴脉”，谓之脉症相应，故为“顺”。若“有余之病”见“阴脉”，“不足之病”见“阳脉”，即“症有余而脉不足，脉有余而症不足”时，为脉症不应，故为“逆”。

对于“脉症不应”的处理，张景岳在《景岳全书》专门列出“从舍辨”一节，指出“治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症，凡脉症不相合者，必有一真一假隐乎其中矣”。 此外，明代医家陶节庵在《伤寒六书·家秘的本》中也提倡脉症从舍，认为“大抵病人表里虚实不同，邪之传变有异，……有症变者，或有脉变者，或有取症不取脉者，或有取脉不取症者”。其他医家如李中梓、吴鹤皋等都在其所著医书中提及“脉症从舍”的问题，其基本观点也大致相同，即脉与症不相应时，必有一真一假，如果症真脉假，就舍脉从症，如果脉真症假时，就舍症从脉。后世诸多医家皆沿袭其说。

2 独处藏奸

张景岳在《景岳全书》中还阐述了“独处藏奸”的学术思想，他认为在疾病纷繁复杂的临床表现中，那些与诸多症状不相一致的、反常的、特殊的表现往往隐藏着重要的辨证线索，恰恰是辨证的关键所在。即《景岳全书》所谓“诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。”《重订通俗伤寒论》也支持此观点：“虚中夹实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证，则实症反为吃紧；实中夹虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚症，则虚证反为吃紧。景岳所谓独处藏奸是也。医必操独见以治之。”而医生要想察其“独”而捉其“奸”，就必须要心思缜密、细细体察、独具慧眼。所以，《景岳全书》谓：“独之为德，为群疑之主也，……欲得之者，犹纵目于泰山之顶，……犹认针于沧海之中。”可见只有高明的医生才能掌握独处藏奸的思想。

3 脉症不应与独处藏奸

基于“独处藏奸”的学术思想，在临床上遇到“脉症不应”的情况时，不能随意地“舍脉从症”或“舍症从脉”。实际上，当脉与症表面看似不一致的时候，其所谓“假象”的脉象或症状，有时恰恰是辨证之关键所在，常常具有明显的提示性作用，实乃“独处藏奸”。如果盲目舍弃这一关键症状或脉象，往往会出现严重的辨证错误，轻则加重病情，重则害其性命。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》谓：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”此条中病者一派热状，但诊其脉，反无洪大滑数之热象，此时张仲景并没有就此舍脉从症，反而是从脉象无热这一特殊脉象中得出证属阴伏瘀血的病机。“无热”二字看似笼统，但正是它“独处藏奸”才由此辨析出准确的病机和诊断。又如《伤寒论》132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。按常规，如果病属结胸当用下法，但张仲景敏锐地观察到其脉不沉，反而浮大，此乃“独处藏奸”，脉症不应必有原由，究其病机原来是表邪未全入里，里尚未成实，得到这一关键性提示后仲景强调“不可下，下之则死。”若误下之，必伤里气，引邪入里，正气先衰，邪气复结，正虚邪实，攻补两难，预后不佳。

脉与症都为疾病本质的表现，“脉症相应”只是疾病的一般规律，而“脉症不应”则是疾病的特殊情况，不能因为不识其真就妄断其假而随意舍去，“脉症不应”之处往往是辨证的关键，更应脉症合参。所以，既提出要重视“独处藏奸”又大力倡导“脉症从舍”的张景岳也在《景岳全书·脉神章》中自反其说：“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉？”脉尚如此，症未尝不是如此，所以，脉症无所谓真假，“脉症不应”之处往往“独处藏奸”，不能盲目地进行“脉症从舍”。

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1004-2814(2013)01-059-01

2012-08-27

成都中医药大学科技发展基金资助项目（ZRYB201142）