肾盂切开取石术结合使用肾镜治疗肾多发性结石70例效果观察

廖林楚

(柳州医学高等专科院校第一附属医院，广西柳州545002)

肾多发性结石是泌尿外科常见疾病之一，常需要行手术治疗，但结石残留是术后常见并发症。2005年6月～2012年9月，我们对70例肾多发性结石患者行肾盂切开取石术结合使用肾镜治疗，效果较好。现报告如下。

临床资料:本组患者70例，男48例、女22例，年龄24～70岁、平均42岁，病程3个月～5年。临床表现:腰部隐痛不适32例，血尿15例，其余为体检发现。术前均行B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影检查，确诊为肾多发性结石，并明确结石大小、位置、数目及肾积水程度。其中45例行CT检查，结果显示:肾盂结石2.0～6.5 cm大小，各大、小盏内有大小不等的继发性结石。合并肾功能不全15例，合并尿路感染42例。

手术方法:患者健侧卧位，腰部垫高，连续硬膜外麻醉，取12肋或12肋下切口，分层切开皮下组织、肌肉及筋膜，找到上段输尿管。先用红色尿管提起输尿管，显露肾窦脂肪包膜平面，沿肾盂外间隙分离至肾门、深达肾盂深部及肾盏漏斗部，切开肾盂，取石钳钳住肾盂结石后，神经剥离器仔细分离结石与肾盂、肾盏黏膜间的粘连，取出结石。肾镜为Wolf 8.5/9.8F微创肾镜，与经皮肾镜操作相同，连接好灌注泵、监视系统和冷光源，在灌注泵的冲水下，将肾镜自肾盂口直视下进入肾盏内，逐级各盏寻找结石，较大结石用冲击杆击碎结石后利用灌注泵水压冲出，较小结石直接冲出。在肾盂外垫好方纱便于收集冲出的结石。肾盂结石巨大时，可将碎石冲击杆对准结石碎成数块后取出。对肾盏内嵌顿结石可以在直视下用冲击杆将盏颈部结石击碎后再进入肾盏内碎石。术中行B超或X线检查了解有无残留结石后，常规顺放置双J管内引流，缝合肾盂，逐级关闭切口。

结果:70例患者结石取石成功，3例残留小结石，结石取净率为95.7%。手术时间60～150 min，平均住院时间10 d，均无大出血、肾盂肾盏黏膜撕脱及肾实质撕裂等并发症。术后尿液淡红，1～2 d后转清，术后体温37.8～38.8℃，经常规使用抗生素后体温下降至正常。术后3个月B超复查肾积水不变或者减少，血生化、肾图检查提示肾功能明显改善。

讨论:复杂性肾结石的治疗是泌尿外科的难题之一，要尽可能取尽结石，又要最大限度地减少对肾实质的损害，以利于术后患肾功能的恢复。采用传统的肾后段、肾实质放射状切开、肾窦内肾盂加肾后基段间区联合切开，均要切开肾实质，对肾脏的损害较大，术中出血多，术后肾萎缩、肾功能损害等。目前，经皮肾镜取石术已在临床上广泛应用，但技术要较高，对轻度肾积水或不积水的复杂性肾结石，经皮肾镜难度大，大出血发生率高，并发症多［1］。经皮肾镜处理复杂性肾结石残石率平均为35%，而开放性手术残石率平均为38%［2］。

肾盂切开取石术存在手术结石残留多、合并出血等并发症，利用肾镜镜体小，直视下找到肾中、小盏内结石或直接将肾盂内巨大结石碎成数块后取出，减少肾盏撕裂出血，可以提高肾盂切开取石的手术效果。本组结石取净率为95.7%，效果较好。将肾镜碎石取石技术运用到开放手术中，我们认为具有以下优点:①肾镜镜体短，操作方便，并发症少，可明显提高结石取净率。②取石时，利用灌注泵水压冲出继发性结石，速度快。本组有25例冲出10～50余枚0.5～1.2 cm大小的结石。③取净肾盂结石后，沿着结石在肾盂内的残端直视下气压弹道碎石，可防止减少肾盏撕裂大出血，同时气压弹道碎石其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜仅产生轻微而短暂的损伤。④术中没有行肾实质切开及阻断肾蒂血流，避免肾脏的损伤。⑤经皮肾镜取石术术后发热多与手术时间过长、术中出血量大、灌注液多及灌注压高等有关。本组无一例出现严重感染，发热病例使用抗生素后体温均降至正常，可能与开放手术中肾镜灌注压不高、灌注液吸收不多、细菌及其毒素的吸收入血少、手术时间短有关。⑥双J管的放置起到支持和引流作用，减少了术后尿漏发生，利于肾盂切口的愈合及术后残石体外冲击波碎石结石的排出。

总之，肾盂切开取石术中结合使用肾镜治疗肾多发性结石操作方便、并发症少、明显提高结石取净率，可作为肾多发性结石的一种安全、有效的治疗方法。

［1］Marguet CG，Springhart WP，Tan YH，et al.Simultaneous combined use of flexble ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi［J］.BJU Int，2005，96(7):1097-1100.

［2］Deane LA，Clayman RV.Advance in percutaneous nephrostolithotomy［J］.Urol Clin North Am，2007，34(3):383-395.