1例急性胰腺炎患者临床治疗分析

施小美

1 病例摘要

1.1 病史概述 患者，女，48岁。因“持续性左中上腹部胀痛伴恶心呕吐6 d，加重伴气促4 d”入院。在外院诊断为急性胰腺炎，经治疗后（具体药物不详）症状缓解不明显，腹痛腹胀逐渐加重，且自感疲乏、气促，吸氧后无缓解。在急诊ICU诊断为重症急性胰腺炎 （SAP）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

1.2 入院辅助检查 腹部CT阅片：胰腺肿胀，胰周渗出，肠胀气。 血气分析：pH7.454，PO286 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO230.4 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，SO297%，FiO240%。腹部B超示：脂肪肝，胆囊已切除，胰腺增大，回声降低（表示急性炎症），肝左下间隙，胰周围左侧结肠旁少量积液，双侧胸腔少量积液。血淀粉酶1893 U/L；凝血酶原时间14.3 s，D-二聚体定量 810 μg/ml；血常规：WBC 17.56×109/L，N 0.827，血红蛋白106 g/L；肝肾功能：白蛋白27 g/L，ALT、AST正常，血肌酐 142 μmol/L。

1.3 治疗经过 禁饮禁食、吸氧、抗感染、补充体液、维持水电解质平衡、营养支持，减少及抑制胰腺分泌，防治局部及全身并发症等。首日用药有美罗培南粉针1 g静脉滴注、1次/8 h，奥硝唑氯化钠注射液500 mg静脉滴注、2次/d，氨溴索注射液75 mg静脉滴注、2次/d，乌斯他丁粉针10万U静脉滴注、1次/d，奥美拉唑粉针40 mg静脉滴注、1次/12 h，丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml+复方氨基酸注射液 （15AA）250 ml静脉滴注、1次/d。

2 用药分析

2.1 抗菌药物的使用 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐首选氟喹诺酮类加甲硝唑抗感染治疗[1]，但SAP是一种病情易迅速恶化的疾病，它的第二个死亡高峰期就是感染，因而给予美罗培南抗感染治疗，有利于感染的控制，减少病死率。美罗培南为碳青霉烯类抗生素，是强效广谱抗生素，对革兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌均有很强的抗菌活性，重拳出击抗感染治疗，对于重症患者有利于控制病情，防止恶化。奥硝唑是硝基咪唑类抗生素，对各种厌氧菌都有很好的抗菌活性。虽说合用奥硝唑氏加强对厌氧菌的抗菌作用，但美罗培南本身对厌氧菌也有很强的抗菌活性，在这点上建议单用美罗培南抗感染治疗。

2.2 抑酸抑酶剂的使用 乌斯他丁具有抑制胰蛋白酶等各种胰酶的作用，有效抑制胰酶的自身消化损伤、降低内毒素的吸收，阻止重症急性胰腺炎进一步发展，还可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体膜释放、抑制心肌因子的产生，改善休克时的循环状态，是治疗急性胰腺炎的有效药物之一。对于SAP患者多伴有应激性胃溃疡，奥美拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌作用强，时间长，且对胃蛋白酶的分泌也有抑制作用，还可增加胃黏膜血流量。通过两者的抑酸和抑酶作用，改善患者病情，缓解腹痛腹胀等状况，有利于患者病情的控制。SAP主要是致病因素使胰腺内多种胰酶的激活导致胰腺细胞自身溶解破坏、水肿、出血坏死。患者病情危重，在药物治疗上可选用生长抑素或生长抑素类似物如奥曲肽持续静脉滴注，有效抑制胰液和胰酶分泌。

2.3 营养治疗 SAP是一种高消耗，高代谢的疾病，另外患者恶心呕吐，腹痛腹胀严重，宜首选肠外营养，待病情趋于稳定后再给予肠内营养。因而肠外营养给予丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml+复方氨基酸注射液（15AA）250 ml静脉滴注、1次/d。丙氨酰谷氨酰胺为高浓度溶液，不能直接使用，因而与可配伍的氨基酸溶液混合后静脉滴注。除了营养支持的作用外，谷氨酰胺是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用，肠外途径提供谷氨酰胺可有效地防止肠道黏膜萎缩，保持正常肠道黏膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的易位，对胃肠道功能的改善有很好的促进作用。

另外患者禁饮禁食，基础消耗大，也应注意维生素、脂肪乳等营养物质的补充，必要时可以给予三升袋支持治疗。患者白蛋白为27 g/L，建议补充白蛋白，维持胶体渗透压，以免造成腹腔积液和机体水肿，加重病情。

2.4 并发症处理 急性呼吸窘迫综合征是常见的并发症，给予患者有创机械通气辅助呼吸，防止低氧血症[2]。氨溴索为痰液稀释剂，使得痰液变薄，易于咳出，廓清呼吸道黏膜的作用，保护肺功能，可使患者呼吸道通畅，减少肺部感染的机率。

2.5 其它 除上述药物治疗外，也应注意补充血容量、水、电解质，维持酸碱平衡，同时建议给予镇痛和镇静剂，改善患者疼痛症状和紧张情绪，另外也可给予糖皮质激素抑制炎症介质、减轻内毒素反应、缓解胰腺炎的急性反应，有利于患者病情的好转。

总之，急性胰腺炎（AP）[3]是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数患者表现为轻症AP，病程呈自限性；15%～30%AP发展为重症AP（SAP）。SAP是一种常见的急腹症，起病后迅速进展并发生水盐电解质失调，可累计多器官功能紊乱，其并发症发生率和病死率较高，20世纪70～80年代以手术治疗为主，但病死率在30%以上。因此，对于SAP患者，积极内科治疗对预后有重要意义。本文患者从临床药学方面如抗感染、抑酸抑酶、营养支持等归纳SAP的几点治疗，当然还需要其他的辅助治疗如胃肠减压、吸氧、呼吸机治疗、血液滤过等。目前的治疗观念是早期内科综合治疗，控制和减轻全身炎症反应综合征（SIRS）对器官的损伤是首要目标，对于AP特别是SAP积极有效的抗感染治疗是必须的。对于急性胰腺炎，因其发病迅速，应及早诊断，根据病程分期选择不同治疗方案，给予积极的药物治疗，延缓病情的迅速恶化，保护各脏器的功能。

[1]中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治草案[J]. 胰腺病学，2004，4(1):235-238.

[2]廖家智摘译，王家审校.美国急性胰腺炎临床指南[J].临床内科杂志，2007，3（24）：3.

[3]吴在德，吴肇汉.全国高等学校教材[M].第6版.北京人民卫生出版社，2003.600-606.