认知治疗对牙科焦虑症军人患者的影响

吴子忠，李延鹏，王 宁

牙科焦虑症（DA）又称牙科危惧症（DF），是指患者对牙科诊治过程怀有不同程度的忧虑、紧张或害怕的心理以及在行为上表现出来的敏感性增高、耐受性降低甚至躲避治疗的现象。它是牙科患者回避口腔治疗最主要的原因之一。可分为儿童牙科治疗焦虑症和成人（包括老年人）牙科治疗焦虑症。对军人牙科焦虑症的流行病学调查和相关因素分析，以及诊治在文献中还未见较为深入的探讨和报道。本研究通过对军人DA患者进行治疗前心理干预，寻求顺利完成治疗的方法。其研究分析的结果为制定预防牙科焦虑症的措施提供了一定的理论依据。对于控制军人牙科焦虑症，提高牙科焦虑症疾病患者的就诊率，促进军人口腔预防保健事业的发展具有重要的意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010￣01—2011￣06笔者所在医院常规口腔门诊军人患者186例，均为男性；年龄18～42岁，平均23.9岁。采用改良的DAS进行评分[1]。评分过程由经过培训的医师和护士实施，解释量表各因子含义和自评标准，确保评分的统一。按照5级评分法：即0级：无症状；1级：症状轻微；2级：症状较重；3级：症状重；4级：症状极重。总分>14分：肯定有焦虑；总分>7分：可能有焦虑；总分<6分：没有焦虑。以分值>7分为标准，筛选出军人DA患者146例，按照配对设计原则利用随机数字表将患者按就诊顺序分为两组，即心理干预治疗（干预）组和对照组各73例。

1.2 心理干预 采用认知治疗[2]对干预组患者的不同心理状态进行针对性的心理干预（此过程由经过认知诊疗培训的专职护士实施）。根据患者自身文化修养、心理状态及配合程度的差异分别进行有针对性地认知辅导（需20 min），包括如下内容：①放松治疗：让患者提前了解诊室的环境，认识接诊的医师，以消除其陌生感；嘱患者采用平躺位置，在专职人员的帮助下进行深呼吸等放松训练，掌握放松要领并达到放松要求，在环境中随时放松，并达到运用自如；在诊治过程中诊室里播放抒情轻音乐，改善患者情绪，分散注意力，掩盖涡轮手机等器械声响；②一般性心理干预：向患者介绍口腔医疗的一般知识，听取患者主诉，了解患者要求，将治疗程序和要求告诉患者或其家人，将可能产生的感觉告诉患者，如在操作过程中一旦出现疼痛感或其他不适，患者不要闭嘴，只需举手，医师即刻停止操作；③认知疗法：向患者讲解所患牙病的相关知识，如病因、发病机制、临床表现、并发症及相关治疗护理措施，说明疾病治愈的可能性，耐心解答患者疑问；④行为矫正：指导患者纠正不良习惯和生活行为方式，告知戒除烟酒，避免不良饮食习惯，告知患者口腔卫生保健和维护的措施。

1.3 评价标准 根据患者治疗中的反应以及对治疗配合情况分为高度畏惧、中度畏惧、低度畏惧3个等级。①高度畏惧：表情紧张，面色苍白，每一步操作需要医师做解释工作，或者需要用命令的语言才能继续操作；手术过程困难，治疗时间明显延长或治疗中断；②中度畏惧：患者表情不自然，手不自然放置，需要握住东西或他人的手以获得勇气，对医师的要求能够配合；对医师的操作有一定影响；③低度畏惧：患者虽表情自然、平稳，但内心紧张，能够较好配合医师的操作，过程顺利。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件包进行t检验。

表 1 干预组与对照组患者治疗前后DAS得分（±s，n=73）

表 1 干预组与对照组患者治疗前后DAS得分（±s，n=73）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01

治疗前 治疗后10±2.0 11±1.8 10±1.8 6±1.5*组别 n对照组 73干预组 73

2 结果

2.1 干预组在心理干预后焦虑水平明显降低 干预组在心理干预后DAS得分明显低于对照组。经统计，干预组和对照组患者在口腔治疗前的DAS得分无显著性差异（P>0.05），干预组治疗前后DAS得分有显著性差异（P<0.01），治疗后明显优于治疗前，对照组治疗前后DAS得分无显著性差异（P>0.05）。见表1。

2.2 干预组心理干预后各型畏惧程度均有明显下降 治疗前后畏惧程度评价结果显示，经过心理干预各型畏惧人数均有明显减少，而对照组畏惧程度加重。见表2。

表 2 干预组与对照组患者治疗前后的畏惧程度

3 讨论

随着现代医学模式由生物—医学模式向生物—心理—社会医学模式的逐步转变，越来越多的研究者开始采用心理学的理论和研究手段探讨诸如牙科焦虑这类医学心理的问题[3]。对成人牙科焦虑症的流行病学调查及相关因素进行分析发现DA产生原因是多方面的，崔翠等[4]的研究结果显示，性别、直接或间接的牙科就诊经历、疼痛耐受程度、最恐惧的治疗环节、躺上牙椅、麻醉后仍觉疼痛以及需要更多的治疗是牙科焦虑症的危险因素。而口腔医师对患者的态度和患者对口腔医疗业和口腔医师的态度是两个重要的原因。

DAS评分量表是国内外最早用于评估牙科焦虑度的量表，其可靠性和有效性已得到多方面验证。本研究数据表明，经过心理干预的患者无论完成第一次治疗还是复诊情况，其DAS得分比对照组明显降低，焦虑程度比对照组明显下降。心理干预治疗前后畏惧程度评价结果也显示，心理干预后干预组各型畏惧程度均有明显减小，大部分高度畏惧和中度畏惧的人转变为低度畏惧，而对照组畏惧程度则由低度畏惧向高、中度畏惧增加。结果表明心理干预能显著改善牙科治疗患者的焦虑情绪，缓解患者的紧张程度，为实施牙科治疗方案和改善预后创造了良好的心理基础条件。认知治疗是目前众多的心理治疗流派中按照自然科学的方法被研究的最多，也是公认的对慢性疼痛最为有效的方法[3]。认知治疗已部分被用于口腔治疗的各个领域中，如口腔内科的根管治疗、牙周病治疗；口腔外科中的拔牙治疗以及口腔正畸治疗。认知治疗有助于减轻DA是因为DA和其他类型的焦虑有共同的特征，即极度的负性情绪[5]。de Jongh等[6]通过对DA患者进行认知重建的随机对照研究得出结论：与常规信息组和对照组比较，认知重建组不仅表现为负性情绪频率降低，而且还表现出牙科焦虑降低。

部队官兵是一个总体健康状况较好的群体，重要脏器的疾病非常少见，但口腔健康状况尚不容乐观。每天来口腔门诊检查治疗的人员不在少数，对他们在治疗之前的心理问卷调查结果显示，有直接或间接牙科就诊经历的官兵，导致牙科焦虑症的主要因素前三位分别是：手机钻转的声音，口腔内注射，医师的态度。认知治疗是通过改变不良的负性自动想法来达到改善情绪、调整行为的目的。该疗法主张矫正认知与矫正行为相结合，帮助患者识别负性适应不良认知系统，代之以合理的认知，通过认知行为治疗，能够改善患者伴发的抑郁焦虑[7]。部队官兵也是一个素质较高的群体，接受能力较强，治疗过程中也较配合。对他们在治疗之前进行心理干预，效果明显，能扭转他们对看牙的认识并树立完成整个疗程的信心，有效地转变患者的焦虑状态，而对初诊者也不会留下不良印象。另外，具体分析每一个患者焦虑的原因，根据军人患者的性格和焦虑的程度采用灵活机动的方式进行沟通，也可达到事半功倍的效果。心理干预治疗在牙齿治疗过程中能明显降低部队官兵牙科焦虑的程度，最大程度减少患者就诊次数，减轻患者痛苦，确保治疗过程顺利且简单易行，在部队医院特别是基层医院有一定的推广应用价值。

[1]Corah N.Development of a dental-anxiety scale[J].J Dent Res,1969,48(4):596.

[2]Morley S,Eccleston C,Williams A.Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults,excluding headache[J].Pain,1999,80(1/2):1-13.

[3]张 怡，丁 勇，邹敬才，等.成人正畸患者心理健康状况调查分析[J]. 中国美容医学，2004，13（4）：448-449.

[4]Humphris G.口腔行为学[M].北京：人民卫生出版社，2004.63.

[5]陈 静，王 璟.认知行为疗法在口腔治疗中的应用[J].国际口腔医学杂志，2011，38（4）：488-490.

[6]de Jongh A,Muris P,ter Horst G,et al.One-session cognitive treatment of dental phobia:Preparing dental phobics for treatment by restructuring negative cognitions[J].Behave Res Ther,1995,33(8):947-954.

[7]徐俊冕.医学心理咨询方法[M].上海：上海医科大学出版社，1997.225.