经皮微创内固定治疗肱骨干中上段粉碎性骨折12例

延安大学附属医院骨科（延安716000） 邓亚军 张建华

肱骨干骨折是骨科的常见疾病，目前手术治疗方法包括加压接骨钢板、交锁髓内钉、外固定架固定和锁定钢板内固定，切开复位钢板内固定是认为比较可靠的治疗办法［1］。然而经皮微创肱骨近端解剖锁定钢板内固定治疗肱骨干中上段粉碎骨折，术中不需游离长段的桡神经，神经损伤机会少，手术时间短，手术创伤小，骨折可获稳定固定，术后早期可行功能锻炼，患者恢复满意。

资料与方法

1 临床资料 本组12例，其中男5例，女7例；年龄30～68岁，平均49岁。骨折类型：多段骨折3例，长段粉碎性骨折9例，骨折线均波及至肱骨近端，均无神经血管损伤。

2 手术方法 本组病例于伤后4h～5d手术。采用仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉。取肱骨大结节处纵行约5cm小切口，不超过肩峰下5cm，避免损伤腋神经，顺肌纤维分开三角肌，暴露肱骨近端。肱骨远端行外侧纵行4cm小切口，于肱桡肌和肱肌间隙游离保护桡神经，透视下闭合牵引复位肱骨骨折，经皮于肱骨大结节下方顺行插入肱骨近端解剖锁定钢板至肱骨远端，牵引维持骨折对位，骨折近端采用锁定螺钉，减少肱骨头处易发生螺钉松动问题，骨折远端最少各用3枚螺钉固定，骨折处通过钢板行桥接固定，不行切开，不剥离骨膜，达到相对稳定固定。术后常规抗感染，对症治疗，2～3d伤口疼痛缓解后开始功能锻炼。定期复查X线片，患侧肢体使用前臂吊带防止上臂早期承重，确定有骨痂生长后开始上臂适当承重锻炼，以促进功能恢复。

结 果

本组患者手术时间55～70min，平均60min，较以往切开复位手术时间明显缩短，与带锁髓内钉无明显差异；出血量60～110ml，平均85ml，较以往切开复位手术明显减少了手术创伤，手术均无医源性桡神经损伤发生。

讨 论

肱骨干骨折约占全身骨折的1.2%左右，肱骨骨折以往采用长期石膏或小夹板等外固定，治疗效果肯定，但常常带来邻近关节僵硬，肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响，因此行手术内固定治疗成为趋势。

目前较为常用的手术方式包括加压接骨钢板、交锁髓内钉和锁定钢板内固定。它可以避免保守治疗时对肩、肘关节长时间的固定，能尽早进行关节功能活动和上肢力量锻炼，提高患者生活质量。骨折不愈合和桡神经的医源性损伤是其常见的并发症［23］，如何减少并发症是改进手术方式的重点。

髓内钉内固定技术与钢板内固定相比，骨膜剥离少，减少了神经血管的损伤。骨折处皮肤损伤、骨质疏松、病理性骨折及多段骨折的患者均可使用，使用范围广。临床上常见的髓内钉有两种：弹性髓内钉和交锁髓内钉。①弹性髓内钉亦称可屈性的髓内钉，代表钉Ender。特点：弹性好控制，操作简单易行，可采用闭合穿钉，容易取出。缺点：钉的型号选择不当可造成骨折或骨折固定不牢靠，术后常常需要石膏辅助固定，并且不能控制旋转。②交锁髓内钉代表钉R-T（Russell-Tayler），呈C形的弯钉特点，能有效控制长骨干骨折的旋转和分离，固定牢靠愈合快，但对肱骨中上段骨折线波及肱骨近端的骨折不是良好适应证。缺点：弹性差，操作技术含量高，肱骨干骨折采用交锁髓内钉顺行或逆行串钉均可。顺行串钉普遍造成肩袖损伤，还有大结节骨折，肩峰撞击综合征等［4～6］，逆行串钉易导致肱骨髁上骨折，桡神经的损伤，交锁髓内钉远端锁孔精确定位仍是比较困难的。

加压接骨钢板与锁定解剖钢板比较，钢板螺钉内固定是肱骨干治疗的传统经典的方法，是肱骨干治疗的金标准。适用范围广，除了多发粉碎性骨折外均可使用。其目前的钢板类型有：动力加压钢板DCP、限制接触型钢板LC-DCP、锁定钢板LCP等，对骨折线波及肱骨近端的骨折，普通钢板放置困难，肱骨近端普通螺钉固定失效率高，难以达到稳定固定，且切开复位手术时间长，创伤大，老年患者手术风险高，对骨折处骨膜的剥离很有可能导致骨折的不愈合。

经皮微创锁定解剖钢板治疗肱骨中上段的粉碎性骨折［7］，通过远近端的小切口，经皮插入钢板，实现了骨折的微创操作，闭合牵引复位骨折，骨折处行桥接固定，避免了骨膜的广泛剥离，利于骨折愈合；肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作为标识，术中不必解剖游离长段的桡神经，对桡神经的血液供应不产生影响，手术中对桡神经干扰小；且解决了普通加压钢板对肱骨近端固定不可靠的弊端，钢板放置于大结节下方，基本不会损伤肩袖结构，无发生肩峰撞击者，同时避免了带锁髓内钉在操作过程中致肱骨大结节或肱骨远端骨折的可能；本组病例均未发生桡神经的医源性损伤。

总之，肱骨干骨折保守治疗效果虽肯定，但内固定手术已成为主导的治疗方法。AO动力钢板抗旋转、抗弯性能好，固定牢靠，愈合率高。但创伤大，易造成桡神经的损伤。髓内钉技术轴心固定，应力遮挡小手术创伤低，骨血运破坏小，能很好地抗旋转，但操作复杂，技术要求高，医源性创伤较多，闭合复位近端解剖锁定钢板经皮微创治疗肱骨干中上段粉碎骨折，我们的例数还很少，经验也不足，加之本组病例随访时间较短，还有待于在今后的临床工作中积累经验。

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