糖尿病合并慢性硬膜下血肿患者的护理

陶利群 惠勤

（南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州215001）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）指硬脑膜下的血肿形成已有3周以上，血肿周围形成机化包膜者，是老年颅脑损伤的一种常见疾病[1]。颅骨钻孔冲洗引流术是首选治疗方法，疗效显著。但随着社会的进步和世界人口老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率正以惊人的速度发展，糖尿病合并慢性硬膜下血肿，这给治疗护理带来了复杂性。本文回顾性分析我院2008年1月～2012年1月收治的52例糖尿病合并慢性硬膜下血肿患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者52例，其中男38例，女14例；年龄60～92岁，平均（72±11）岁。均有糖尿病病史，38例有明确脑外伤史（73.1%）。首发症状头痛28例，偏瘫18例，步态不稳12例，恶心或呕吐5例，精神症状8例，失语6例。52例患者均行钻孔引流术。

1.2 结果 临床症状基本消失或完全消失43例，复发7例，死亡2例。术后并发症：血肿复发5例，颅内积气14例，癫痫发作4例，感染4例，高糖高渗性非酮症性综合征2例，低血糖症2例。

2 护理

2.1 重视基础状况评估

2.1.1 病情 观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及格拉斯哥昏迷评分（GCS），本组GOS评分13～15分28例，9～12分20例，8分以下6例。发现异常，及时报告医生，为早期诊断、治疗提供依据。

2.1.2 年龄 慢性硬膜下血肿患者多为高龄患者。研究表明[2]，患者年龄越大，脑萎缩程度越大，手术后脑膨出越困难，术后血肿越易复发。

2.1.3 凝血功能和血小板功能 由于心血管疾病的发病率越来越高，同时服用阿司匹林的老年人也逐年增多，在常规术前准备时，要特别关注凝血功能。

2.1.4 血压 本组35例（67%）伴有高血压。因血压过高，脑过度灌注，易增加再出血风险；血压过低，易导致脑缺血，甚至脑梗死。术前即口服或静脉使用降压药。有效控制血压，术后每2h监测血压一次，及时调整降压药的剂量，使血压控制在130～140／70～90mmHg，保 持 平 均 动 脉 压 80～90mmHg。

2.2 重视血糖的监护 朱江等[3]认为糖尿病患者更易伴发慢性硬膜下血肿，而慢性硬膜下血肿合并糖尿病，可应激性升高血糖，易发生高血糖、高渗性、非酮症性综合征 （hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome，HHNS）。因此，神经外科护士要防止只关注慢性硬膜下血肿，更应关注血糖的变化，警惕高渗性昏迷的发生或低血糖反应的可能，如出现原发病不可解释的意识障碍加重，警惕HNHC的发生，立即复查血糖、电解质及血气与尿素氮，以便及早发现；在降糖过程中，如发现患者多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况，首先应考虑低血糖，即停用胰岛素泵入，纠正低血糖，动态观察血糖值 ，再及时报告医生。本组4例糖尿病史患者入院GOS≤8分，病情与CT血肿显示不相符，即急诊血糖监测显示≥24mmol／L，有3例术后血糖≥20mmol／L，拟诊 HNHC。HHNC治疗成功的关键是早期诊断和治疗，包括：（1）细致的监测血糖和生命体征的各项指标；（2）补足体内液体容量；（3）纠正电解质紊乱；（4）降低血糖，使之趋于正常；（5）防治各种并发症。本组均开放二条静脉通路，其中一条为中心静脉插管，随时测CVP，用以监测血容量和扩容效果，以免补液不足或过量，并能了解心功能状况，这是十分重要的。另一条利用Y接头：一条静脉补液，另一条调节胰岛素用量。胰岛素的应用：以往主张快速大量应用胰岛素，但由于过快大量使用胰岛素，使血糖下降过快，细胞外液相对低渗，可能引起脑水肿，在8～12h之内使血糖降至8～14mmol／L较为稳妥。降糖速度不能过快，以每小时下降3.3～5.6mmol／L为宜，以防止低血糖反应发生。具体用法是：（1）血糖＞20mmol／L胰岛素20U／h；（2）血糖14～20mmol／L胰岛素用5～10U／h；（3）血糖8～14mmol／L，据尿糖皮下注射胰岛素；（4）血糖＜10mmol／L口服降糖药即可；（5）血糖＞14mmol／L每小时测血糖，稳定在其水平以下每天测两次即可；（6）注意静脉用胰岛素时应严密观察，以免发生低血糖休克和昏迷。因此，在注意高血糖的同时也要关注低血糖的发生，将血糖控制在5.0～9.2mmol／L。

2.3 注意血肿复发 （1）由于糖尿病可导致微血管病变，因此糖尿病有可能在CSDH的发生发展和复发过程中起了一定作用；（2）血肿包膜厚，加之老年人脑萎缩后脑组织弹性差，脑实质膨起困难，留有死腔；（3）血肿腔内纤溶物质和纤维蛋白降解产物未能彻底冲洗干净；（4）凝血功能异常。Rust等[4]发现CSDH患者中有相当多的患者接受过抗凝治疗。对于该类患者，除了加强出凝血时间、血小板计数的监测，发现异常的患者，及时通知医生，根据医嘱准确调整抗凝药用量。同时在护理过程中，除严密观察意识变化，我们对此类病人宣教时特别提醒患者和家属。首先要教育患者在拔除引流管1～2d后，循序渐进地增加活动量，在鼓励患者加强肢体活动，防止深静脉血栓形成的同时，不宜剧烈活动，不宜过多摆动头部，并注意保护头部，防撞伤、跌伤。同时加强出凝血功能监测，尤其是进行抗凝治疗的患者。患者出院时，要教给患者和家属识别血肿复发的症状，告诉患者出院后若出现头痛、恶心、肢体乏力、精神症状或类似本次发病时的症状，需及时到医院检查，以早期确诊，以免延误治疗时机。另外，告诉患者尽量避免引起颅内压增高的因素，保持大便通畅，避免咳嗽、打喷嚏等，以防发生气颅导致血肿复发。

2.4 加强健康教育 由于糖尿病可导致微血管病变，且血肿包膜新生的血管不断出血及血浆渗出，会进一步增大血肿，因此糖尿病有可能在CSDH的发生、发展和复发过程中起了一定作用。医护人员应对患者和亲属耐心宣教，提高患者对治疗的依从性；以防止慢性硬膜下血肿复发。众所周知，老年糖尿病者比年轻人更易发生低血糖，因此为避免夜间低血糖，应监测睡前血糖 ＞8mmol／L，并睡前饮一杯牛奶。可有效防止低血糖发生。还应注意老年糖尿病的治疗绝不仅是控制血糖，而且应包括严格控制血压，纠正脂质代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗，以防治血管并发症。根据老年患者消化功能差的生理特点，因人而异地对每位患者提出合理的个性化的饮食要求。

3 小结

糖尿病合并慢性硬膜下血肿病情复杂，护理上不仅要对意识、瞳孔、生命体征、GCS评分等对慢性硬膜下血肿进行细致的动态观察和记录，加强血糖动态监测，还应注意老年人糖尿病的特点，注意控制输液速度，水、电解质平衡，不用强脱水剂和激素，同时严格消毒隔离，防止交叉感染，将继发性脑损伤降低到最低程度，从而降低患者病死率，改善预后，提高救治水平。

参 考 文 献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：3442-3443.

[2]占剑，朱瑜.慢性硬膜下血肿术后复发的术前因素分析[J].实用临床医学，2002，3（6）：25-26.

[3]朱江，王倩，潘再明，等.复发性慢性硬膜下血肿独立预测因素分析[J].中国临床实用医学，2009，3（3）：32-33.

[4]Rust T，Kiemer N，Erasmus A.Chronic subdural haematomas and anti.coagulation 01"anti.thrombotic therapy[J].J Clin Neurosci，2006，13（8）：823-827.