骨科病房晨间分层中西医结合护理查房初探

郭巧英 杨琼 陆丽娜 余燕华 赵煜 陈龙凤

（浙江省立同德医院骨伤科，浙江 杭州310012）

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法[1]。作为组建不久的中西医结合医院的护理单元，低年资护士、西医院校毕业生多、中医护理知识技能薄弱，为提升护士能力及中医护理质量，我们于2011年1月开始试行分层晨间中西医结合护理查房，经过近2年的实施，收到较好效果。现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 科室实际开放床位数60张，护理人员17人，副主任护师1名，主管护师1名，新护士6人，无中医院校毕业的人员，护士工龄0.5～21年，平均（5.18±1.33）年。

1.2 方法

1.2.1 查房种类 分三种：（1）高年资护理查房：定5年以上参与人员为主，查房对象要求具有代表性或特殊性：重病、非专科病种合并症多、新技术新项目及中医单病种等为主；（2）低年资护理查房：定2～5年参与人员为主，查房对象以重病、特色专科病种及中医单病种等为主；（3）新护士查房：以整体护理评估方法、专科技术、基础护理、专科病种及中医特色项目等为主；主查者以护士长、3年以上护理人员担任。查房期间非必须参加者由护士长安排维持病房正常运作。

1.2.2 查房时间 根据科室工作特点，每周三晨交班后实施，高、低、新护士护理查房轮流进行，遇工作忙、过节等特殊情况适当调整；每次时间控制在45min左右。

1.2.3 查房程序

1.2.3.1 查房前的准备 （1）人员准备：根据不同查房目的，由护士长或责任组长选取查房对象，取得患者及家属同意并参与，主查者做好病情评估及护理新进展知识准备；（2）物品准备：治疗车上放置病历卡、听诊器、血压计、手电筒、号脉枕、压舌板、棉签、专科体检器械、免洗手液等；（3）人员的站位与进出要求：患者的右侧分别为主查者与参与人员，患者的左侧为被查责任护士，床尾为配合护士（提供查房用具）或护生等。入病室时按主查、被查、其他护士顺序而入，出病室以相同次序离开。

1.2.3.2 查房方式、过程与内容 第一步：护士站。主查者说明查房目的及针对性注意事项，责任护士汇报简要病史，入院以来曾出现的护理问题、采取的主要护理措施及效果，现存的问题及实施中的护理措施，提出需要解决的问题。第二步：到床边。（1）主查者再次与患者沟通，取得配合。根据汇报情况，补充询问核查患者或责任护士有关问题，并行中医及专科查体（保护患者隐私），查患者护理措施到位情况等；（2）主查者引导参与人员集体评估，根据在科室分管的质控内容不同或参加院级的护理专业小组不同进行各自内容重点评估：如病房管理质控管理员以病房管理内容为主，中医护理小组联络员以中医内容为主，完善病情掌握及护理质量情况；（3）主查者根据措施落实情况，要求责任护士再次补充未完善的内容：中医特色项目的演示（耳穴压豆）、功能康复训练方法演示，饮食具体指导等，并行当场纠正与点评；（4）主查者问患者或家属对护理工作的意见和建议，最后致谢。第三步：回护士站。（1）参与人员根据床边看到、听到及查到情况和病历情况，住院期间观察到的情况进行反馈，互相学习，主查人员总结分析与点评；（2）主查人员进行专科知识新进展、中医护理知识学习或特殊情况讲解与总结。

1.3 评价指标 查房质量分（100分）：选题（10分）；中西医结合病史（10分）；中西医结合护理评估（15分）：生理、心理、社会支持系统整体内容，中医望、闻、问、切评估手段，包括望神、面色、舌象、脉象、大小便及睡眠等；中西医结合护理诊断（8分）、中西医结合护理措施（17分）：按病房管理、分级护理、基础管道护理、专科护理、中医特色护理等护理质控标准及科室疼痛、睡眠护理干预要求等评估措施到位情况；中西医结合健康教育（10分）：疼痛知识、中医特色饮食护理、康复锻炼方法及养生保健知识等；护理书写（5分）：是否客观真实及体现中医特色等；新进展、中医知识等（15分）；沟通、人文、综合概括能力等（10分）。

2 结果

2年来，共实施晨间护理查房78次，其中高年资护理查房23次，低年资护理查房33次，新护士护理查房22次，发现并解决床边患者收费、健康教育、体位护理等问题428项，病人满意度100%。两年共收到表扬信12封，医院各项护理质量分：病房管理、重病护理、基础分级护理、专科护理及护理书写等质量分平均96.7分，无重大护理安全及投诉事件发生。

3 讨论

3.1 提升了护士综合能力 护理查房以临床实际病例为查房对象，改变了以往PPT式的刻板状态，主查者在讲授新进展知识的同时，讲课技能也得到提高，在床边与患者的交流沟通、查房时间流程的把握等过程中，查阅文献、组织、概括、教学、观察、判断、分析与解决问题的能力均得到很好锻炼；互动式查房后问题的讨论与反馈，促进了护士主动发现问题与解决的热情，提高了发现问题与解决问题的能力；以护理程序为框架进行护理查房，新护士运用护理程序的能力、整体评估及沟通能力得到提升。

3.2 提高了护士学习效果 护理查房紧紧围绕患者而不是疾病，护理问题呈现直观，与护理质控标准要求与患者需求一致，知识点与实际患者呈现病情相符，符合情境性、行动性、合作性、研究性等成人学习原则及业务查房最受益原则[2]，所以整个查房过程中能以主人翁的姿态参与，特别是中医护理评估中舌象、脉象、寒热虚实的辨别、不同体质的饮食等内容，更是表现出极大的兴趣，并在实际沟通教育中受到患者肯定，被动学习转为主动，学习效果显著。

3.3 提升了临床护理质量 分层护理查房过程中，主查者通过资料准备、文献查阅，护理循证结果成了解决临床护理问题的重要手段，并得到推广应用，如疼痛、失眠、便秘等常见临床护理问题的中西医干预方法等，不仅提高了个人、科室人员的理论知识，更提高了专科护理质量。此外，在查房过程中，以医院护理质量标准作为评价措施到位依据，提升了护士自我管理能力。实施分层查房后，标准与实践相结合，真正解决了临床患者问题，护理质量、教学质量均得到提升。

3.4 提升了护患满意度 晨间护理查房，床边与护士站结合方式，以发现与解决临床患者问题为核心，增进护士服务能力为目标，利用晨间夜班人员参与人员相对多，不要求休息人员参加的特点，节约了传统休息护士为参加查房往返奔波时间，受到护士欢迎；传统查房只见病例不见病人，参与人员很难发现患者的需求，这种见病不见人的护理行为，是临床中患者对护理工作不满意的主要原因[3]。护患共同参与的护理查房，患者需求得到很好呈现，并得到护理查房团队的有效解决，患者的肯定与信任随之而来。

参 考 文 献

[1]郝玉玲，方秀新.实用整体护理查房[M].北京：科学技术文献出版社，2008：13.

[2]孙有福.遵循成人学习理论，优化老师培训模式[J].西北成人教育学报，2008，3：5-6.

[3]张明星.重视细节管理·体现人文关怀[J].中国农村卫生事业管理，2008，28（12）：910.