微血管减压术治疗颅神经疾病的护理

陈美蓉 陈蕾 俞文华

（浙江省杭州市第一人民医院神经外科，浙江 杭州310006）

三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛是一类由于颅神经根在出入颅内脑干段受到血管压迫引起的病患，微血管减压（Microvascular decompression，MVD）手术是目前唯一针对病因并保存神经功能的治疗手段[1-2]。我科2010年1月～2011年8月应用MVD手术治疗各类颅神经疾病123例并取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组三叉神经痛患者72例，男34例，女38例，年龄27～74岁，平均59.2岁；面肌痉挛患者47例，男20例，女27例，年龄29～68岁，平均49.4岁；舌咽神经痛患者4例，男3例，女1例，年龄47～71岁。

1.2 手术方法 患者全麻后侧卧位，在耳后发际内直切口，暴露乳突后部和枕骨鳞部外侧部，在相当于乙状窦与横窦交界处钻孔，利用铣刀和磨钻做3cm×3cm大小的骨瓣，骨窗外侧近乙状窦。倒T形切开硬膜并悬吊，在显微镜下缓慢地充分释放脑脊液，尤其注意保护岩静脉，锐性分离目标颅神经周围的蛛网膜，仔细寻找责任血管，并在责任血管与脑干、颅神经之间用Teflon团垫开充分减压，对于血管压迫不明显的三叉神经痛，在感觉根部行定向微电凝及梳理毁损。对于舌咽神经痛患者，充分松解舌咽、迷走神经及移位减压责任血管，并行舌咽及迷走神经根梳理。

1.3 术后疗效评估 将疗效分为治愈（术后痛疼或抽搐消失，且6个月内无复发）；有效（术后痛疼或抽搐明显减轻）和无效（术后症状无明显缓解或6个月内复发）。

1.4 结果 72例三叉神经痛患者中，治愈69例，无效3例，后行三叉神经半月节微球囊压迫术后治愈；47例面肌痉挛患者中，44例治愈、2例好转，另1例行肉毒素注射后控制症状；4例舌咽神经痛患者全面治愈。术后10例因三叉神经根定向毁损术后遗留有面部轻度麻木，1例面肌痉挛出现轻度面瘫。另术后出现口唇疱疹9例，脑脊液漏1例，颅内感染1例。全部病例随访12～24月，平均15.1月，无复发病例。

2 护理

2.1 术前护理 术前做好常规术前检查，因颅神经疾病患者中老年相对较多，宜将血压、血糖用药物控制在基本正常范围，高龄病人同时作肺功能及心脏超声检查，以客观评估患者心肺功能，术前检查并对手术侧（左右）作好标识，积极做好基础护理，配合医生完成手术前的准备工作，保证手术的顺利进行。

2.2 术后并发症观察及护理

2.2.1 术后早期并发症的护理

2.2.1.1 头晕、头痛、恶心及呕吐 是MVD术后最常见的并发症，术后清醒后出现，多由于术中脑脊液丢失过多导致的低颅压所致，少部分可能与术中牵拉小脑、前庭神经有关。可给予去枕平卧位，头偏向健侧或头低位，根据症状改善情况再逐渐抬高头位，避免过早下床活动。呕吐时头偏健侧，保持口腔及呼吸道通畅，及时清除呕吐物，并遵医嘱给予止吐药物。适当增加补液，嘱多饮水使低颅压及时得到纠正。值得注意的是，持续低颅压也可引起颅内迟发性出血，应严密观察病情，如出现持续剧烈头痛、呕吐频繁、意识改变时，及时通知医生复查头颅CT。

2.2.1.2 颅内出血 颅内出血尤其是后颅凹术野出血是MVD最严重的术后并发症，也是MVD手术死亡的主要原因，手术损伤和牵拉小脑过度、岩静脉处理不当及患者原有高血压及糖尿病史等基础疾病均是出血发生的原因[1-4]。因此，术后要严密观察生命体征、瞳孔及意识，如果患者术后长时间不清醒或清醒后转为嗜睡、意识模糊，血压升高、脉搏洪大有力，呼吸深慢，应考虑颅内出血可能，需及时行头颅CT检查。我科MVD术后4～6h常规行头颅CT检查。

2.2.2 术后中期并发症的护理

2.2.2.1 颅神经损伤 包括面部麻木、耳鸣、听力下降、面神经瘫痪等。面部麻木主要是因为三叉神经感觉根术中搔扰或术中责任血管不明确而行定向毁损有关；耳鸣、听力下降主要多见于面肌痉挛术后，面听神经解剖结构毗邻，作面神经减压时不可避免造成对听神经牵拉以及手术操作引起相应神经滋养血管痉挛[4]；目前认为，MVD术后面神经瘫痪主要可能与术中激活疱疹病毒感染、面神经滋养血管痉挛、减压垫片压迫有关[2-4]。本组三叉神经痛患者有10例于术中探查发现责任血管不明显，行定向毁损后出现患侧面部轻度麻木、耳鸣听力下降7例，迟发性面瘫3例。遵医嘱使用扩血管药、神经营养药并辅以中医针灸等治疗，如有眼睑闭合不全，可遵医嘱给予抗生素眼药水白天滴眼4～6h一次，睡前可涂眼膏，以保护角膜，预防角膜炎的发生。

2.2.2.2 口角疱疹 三叉神经痛MVD术后多见，多在术后2～3d出现于术侧上、下唇及口角，认为是三叉神经半月节潜伏的单纯疱疹病毒（HSV）在手术时被激活所致[2]。本组9例患者术后出现唇周水疱及疼痛，采取保持局部的清洁干燥，给予抗病毒药膏外涂等，必要时口服抗病毒药。

2.2.2.3 脑脊液漏 表现为耳漏、鼻漏或切口漏，主要因为术中缝合硬膜不严密，或术中打开乳突气房，骨蜡封闭不严密、脑脊液经乳突小房至耳及鼻腔流出[2]。一旦发现脑脊液漏应及时通知医师，嘱患者卧床休息，抬高床头30°或半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同时告知病人严禁填塞和冲洗鼻腔，不用力打喷嚏、咳嗽，防止逆行感染，必要时行二次封闭修补手术。对于脑脊液切口漏，可在无菌下缝合漏口，切口处加压包扎，必要时行腰大池引流放脑脊液。

2.2.3 术后晚期并发症的护理 主要是颅内感染，尽管发生率不高，一旦出现，治疗往往比较棘手，其治疗疗程长，常需进行腰穿等侵袭性操作，因此，在护理过程中，应使病人了解颅内感染的相关知识。如患者术后3d体温高于38.5℃，持续不退，伴有头痛、嗜睡、精神差、颈项强直等症状，应考虑颅内感染可能[2]，在积极处理高热，按医嘱正确使用抗生素前提下，配合医生行腰椎穿刺检查，同时动态监测脑脊液性质、颜色及化验报告结果等。

2.3 出院指导 应详细交待出院后的注意事项。出院后多休息，改变不良的生活习惯，如抽烟、饮酒，保持良好的心理状态。注意切口干燥，出院1周后洗头洗澡，避免局部挠抓导致切口感染。若有迟发性脑脊液漏或体温增高、头痛及发热等症状，应及时就医，以免耽误病情延误治疗。如有复发要及时就医，告知病人复发再次手术效果仍非常理想，不可自行滥用药物或乱投医，以免造成不良后果。

3 讨论

三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛是目前功能性神经外科疾病中疗效最确切的一组疾患。但由于其为开颅手术，存在一定的风险和并发症。术前做好充分准备及细致心理护理，术后24h除重点关注患者生命体征外，重点要观察原术前症状是否消失，是否有颅内早期出血的表现（头痛、意识改变），必要时CT及时检查，以排除颅内的早期出血或脑肿胀；术后2～5d要关注评估术后三叉神经、面听神经、后组颅神经功能，而术后一周左右重点观察患者体温及切口愈合情况，以排除和及时处理颅内感染或脑脊液切口漏等情况，对可能出现的并发症有正确认识，并采取针对性积极护理，才能有助于患者早日康复及提高手术总体疗效。

参 考 文 献

[1]于炎冰.显微血管减压术治疗颅神经疾病的现状与发展[J].中华神经外科杂志，2007，23（10）：721-723.

[2]赵卫国.颅神经根疾病微血管减压手术治疗策略和并发症预防[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（6）：481-483.

[3]庄红霞.颅神经疾病微血管减压术患者的护理体会[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25（2）：100-103.

[4]王建莉，郭京，刘如恩，等.微血管减压术后治疗面瘫痉挛致术后听力障碍临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（3）：141-142.