经纤支镜支气管支架取出术的护理

吴顺琴 黄晓哲

（河南大学淮河医院内科，河南 开封475000）

支气管支架置入术是治疗各种原因引起的气管狭窄，缓解呼吸困难的主要方法之一，可在一定程度上改善患者症状、延长患者生命、提高生活质量，近期有效率可达100%[1-2]，支架置入以后，多数恶性肿瘤患者无需再取出支架，有少部分病例因支架移位、扭曲或断裂、置入后不适应或须更换带膜支架再行支架取出术。我院2008年1月～2012年8月为12例患者进行支气管支架取出术，均获得成功，未出现严重并发症，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例，男8例，女4例，年龄27～56岁，平均年龄42.6岁。其中气管插管或切开后瘢痕形成4例，支气管肺癌4例，支气管结核软骨环塌陷2例，喉癌1例，支气管胸膜瘘1例。去除原因：支架移位4例，肉芽增生严重需更换带膜支架2例，支架植入不适应剧烈咳嗽2例，支架压迫造成气管黏膜糜烂、出血1例，分泌物潴留和病原微生物的寄植和生长致反复肺部感染1例，支架断裂1例，支气管胸膜瘘愈合后支架取出1例。支架位置：气管内支架4例，左主支气管5例，右主支气管3例。支架置入到取出的时间为置入后24h至10个月不等。支架类型：Z型不锈钢可复用支架2例，网状合金支架10例。

1.2 取出方法 12例病人均在局部表面麻醉下经纤维支气管镜、异物钳行支气管支架取出术。具体步骤为：用2%的利多卡因5ml加0.5mg阿托品使用氧气驱动雾化装置雾化吸入5～10min，刺激患者咽后壁无恶心，再嘱患者平卧于治疗床，头部后仰张口，经一侧鼻孔吸氧（4～5L／min），另一侧鼻孔插入纤支镜，将气管镜送过会厌后灌注5%的利多卡因5ml进行气管黏膜表面麻醉，停留1～2min，让患者有适应过程，气管镜到达支架位置后，清理气道分泌物，观察支架具体位置、形状、黏膜充血及肉芽增生情况，如为镍钛合金支架即用冰盐水10～20ml反复冲洗，利用镍钛合金遇冷收缩的特点使支架回缩，易于取出；如为不锈钢支架，可用常温盐水冲洗，使得局部更清晰，清洗后沿支气管镜活检工作孔道置入异物钳，调整异物钳位置，Z型不锈钢支架直接钳紧支架上缘回收导丝，则支架近端收拢，两人同时均匀地用力将气管镜及异物钳拔出，则支架随之带出；如为网状支架，最好用异物钳钳住远端金属丝向内翻转拉出，此法可避免近端向外提拉引起的黏膜撕脱和出血，但内镜旋转较困难，也可以钳夹近端直接拉出。拉出支架时，要注意动作的协调，通过内镜随时观察支架及气道情况，异物钳不能过分用力，避免内膜撕脱或支架损伤内镜。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 常规准备 术前行X线、CT或气管镜检查，了解支架大小、形状及气道情况，进行心电图、血型、血常规、出凝血时间测定及传染病常规检查等，并且在术前3d禁用抗凝或抗血小板药物。术前4～6h禁食禁水，术前30min肌内注射地西泮10mg，选择合适的纤维支气管镜、异物钳、负压吸引器、氧气及雾化装置、气管插管及抢救用品，术前及术中常规用药，如1∶1 000肾上腺素稀释液及凝血酶溶液、冰盐水及止疼用药等。

2.1.2 病人评估 首先评估患者目前的病情，结合基础疾病判定取出或更换支架的必要性、可行性、严重并发症及后续的处理、治疗方法、支架的重新选择与置入等，与家属做好沟通，征得家属的同意并签字。其次，评估患者生命体征、疼痛耐受性及心理情况。讲解取出支架的操作步骤，教会患者术中的配合事项，可能出现的并发症及医护人员的应对措施。

2.2 术中护理 患者平卧操作台上，肩部略垫高，头正位向后仰，给予单侧鼻导管吸氧（4～5L／min）。操作中嘱患者张口深呼吸，避免头部运动及用力咳嗽，及时吸出口腔及气道分泌物。在整个过程中，要密切观察患者神志、呼吸、面部表情、心率、心律、血压、血氧饱和度变化，护士可告知进展情况、询问患者有无不适。对疼痛耐受性较差或者支架处肉芽增生严重者，可肌注杜冷丁。术中如有出血，可使用肾上腺素、凝血酶溶液或冰盐水冲洗，既可止血又便于保持视野清晰。

2.3 术后护理 术后妥善安置患者于床上，备好吸引装置。2h内禁食、水，2h后可试饮温开水，无呛咳，方可进食软质食物，忌辛辣、刺激性食物。24h内严密观察生命体征，观察患者痰液的量和颜色，注意并发症。

2.4 并发症护理

2.4.1 出血 为术后常见并发症，患者会出现痰中带血，做好痰液及出血量观察，一般无需特殊处理，术后2～3d可消失，必要时可给予止血药物。本组病例未见大出血患者。

2.4.2 疼痛 据我们临床观察，患者在支架取出术后对疼痛的感受较置入术明显，因钳夹及支架牵拉，特别是伴有肉芽增生的患者，气道黏膜受损严重。本组术后有9例患者诉有疼痛，施以安慰、鼓励，1例疼痛较重者给予杜冷丁50mg肌肉注射后缓解，术后3～5d疼痛可消失。

2.4.3 呼吸困难 支架取出后，气管黏膜局部充血、水肿、痉挛及管腔塌陷，10例患者均有不同程度的呼吸困难，轻症8例，给予吸氧或雾化吸入减轻局部水肿，严重的2例，给予抗炎、解痉、平喘或激素类药物治疗后暂缓解。对于支架移位、更换带膜支架及管腔塌陷者，应在黏膜恢复后重新放置合适支架，方可得到有效缓解。其中1例喉癌患者不同意再放，后因呼吸困难加重，行气管切开。

2.4.4 声音嘶哑 术中会损伤声带，引起水肿、声嘶，应向患者解释嘶哑的原因，消除顾虑，嘱患者噤声，使用文字或手势进行沟通。本组发生6例，4例患者均在第3天恢复，1例喉癌患者术后声嘶明显，嘶哑一直存在。

2.4.5 发热 患者多表现为低热，低于38℃，血象有白细胞轻度增高或正常 ，常规抗感染治疗2～3d可恢复正常。术中注意无菌操作，术后保持空气清新，减少探视，可有效预防感染。

2.4.6 咳嗽 本组8例患者出现刺激性咳嗽，观察咳嗽持续时间及伴随症状，可口服镇咳药物，必要时用利多卡因、普米克令舒1mg雾化吸入，降低气道反应性、减轻黏膜水肿。如有气管痉挛，可加用复方异丙托溴胺雾化液2.5ml，以免剧咳引起或加重咯血。

2.4.7 再狭窄 恶性肿瘤患者多在支架取出后再度出现肉芽增生或瘢痕形成至气道再狭窄，呼吸困难进行性加重。本组发生有4例，2例再重新置入支架，2例行局部冷冻或微波治疗后症状缓解，但容易再发，只能作为姑息治疗。

3 小结

我们在工作中发现，慎重选择病例，充分做好术前评估，告知相关注意事项，加强术中、术后的护理和观察，对保证支架顺利取出，减少术后并发症，减轻患者痛苦，起着至关重要的作用。

参 考 文 献

[1]张耀亭，殷建国，邱跃灵，等.镍钛支架治疗癌性肺不张的疗效评价[J].临床肺科杂志，2001，6（2）：14-15.

[2]左万里，仝金斋.电子支气管镜引导置入气管支气管支架治疗肺癌并气道狭窄的临床分析[J].中国医师进修杂志，2007，30（5）：35-36.