内镜经鼻前颅底颅内外沟通性肿瘤切除术颅内感染及脑脊液漏的预防护理

孟蕾蕾

（首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-头颈外科，北京100053）

传统的颅内外沟通瘤切除术需分为颅内部分切除和颅外部分切除两期手术，患者须承受两次大手术的创伤，也增加了治疗的周期、风险和费用。内镜经鼻颅内外沟通肿瘤切除术，能通过鼻腔这一自然通道直达颅底，避免了颅面毁损等严重并发症，是目前前颅底颅内外沟通瘤手术技术研究的国际热点和发展趋势。由于颅底内外沟通性肿瘤位置特殊，与周围解剖关系复杂，神经血管交错，术后仍可发生各种颅内并发症，其中颅内感染和脑脊液漏更易发生。我科2010年1月～2012年11月单纯内镜经鼻手术治疗了22例前颅底颅内外沟通性肿瘤的患者，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例患者，男15例，女7例；年龄40～73岁，平均66.5岁。脑膜瘤18例，嗅神经母细胞瘤3例，神经内分泌癌1例。22例均在全身麻醉下行内镜经鼻前颅底颅内外沟通性肿瘤切除术。术后出现脑脊液漏1例，行脑脊液漏修补后痊愈；1例出现脑膜炎，给予留置腰大池引流，鞘内注射抗生素，14d痊愈出院。

1.2 出现颅内感染及脑脊液漏的因素分析

1.2.1 颅内感染因素 （1）前中颅底沟通瘤可来源于颅内或鼻腔、鼻窦，导致骨质破坏缺损，手术创伤大、时间长，术中无菌操作不严格，术后脑脊液漏等因素；（2）颅内外沟通性肿瘤切除手术较非沟通性肿瘤切除范围广，涉及副鼻窦、鼻腔、口腔等非无菌区[1]，增加了逆行感染的机会，易发生颅内感染。

1.2.2 脑脊液漏的因素 （1）由于颅鼻沟通瘤手术往往需要切除硬脑膜或者肿瘤已经损伤了硬脑膜，手术后需做硬脑膜修补；（2）营养不良的患者抵抗力低下，对休克、失血的耐受性较差，低蛋白血症可引起组织水肿，影响漏口愈合。

2 预防护理

2.1 术前预防护理

2.1.1 营养护理 颅底肿瘤患者由于疾病造成不适，饮食摄入不足，病程长，慢性消耗；有些病人不只一次手术，术中失血失液多，造成营养状况低下。因此，患者入院后即评估患者营养状况，加强营养的供给，提高机体抵抗力，增强对手术的耐受力。根据患者全身情况静脉输注脂肪乳、氨基酸、白蛋白等，指导患者进富含蛋白质，适当糖类、脂肪，含有多种维生素、矿物质的食物。

2.1.2 术前准备 清洁口腔：术前3d遵医嘱给予抗生素漱口液含漱，4次／d；清洁鼻腔：术前1d剃头、刮胡须、剪鼻毛、清洁鼻腔，遵医嘱给予抗生素滴鼻；清洁皮肤：术前1d患者沐浴，大腿备皮，以备术中取肌肉筋膜修补用，术前30min用2%洗必泰皮肤消毒液消毒大腿皮肤。

2.1.3 健康教育 对患者进行疾病知识教育和卫生知识教育，预防患者感冒。练习用口呼吸：捏紧鼻翼，用口均匀呼吸，4次／d，20min／次；练习定时排便，避免进食干燥刺激性食物，以防便秘；教会患者张口呼吸控制喷嚏，以减少术后喷嚏。护士不仅进行相关的健康教育，还要督促患者反复练习，从饮食及生活方式上进行相关的健康教育。

2.2 术后预防护理

2.2.1 颅内感染的预防 （1）用无菌生理盐水清洁口腔，2次／d；用餐前后及睡前用洗必泰漱口液漱口，预防口腔炎症和溃疡的发生；告知患者保持口腔清洁的重要性，使患者自觉做好口腔卫生；（2）保持鼻孔通畅，用无菌干棉球置于鼻孔旁，吸收渗出液体并经常更换，不可冲洗或填塞，同时告诉患者不要用力擤鼻涕、咳嗽；（3）注意患者饮食情况，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合；（4）规范、合理安排治疗：术后5～7d是感染的高发期。严密观察患者精神状态、有无头痛，颈抵抗等脑膜刺激征，做好体温的观察，4h测量一次，遵医嘱联合使用罗氏芬、圣诺安预防感染。因病人手术范围大，术后用药涉及脱水、激素、联合使用抗生素、止血药、营养药及预防癫痫和抗血管痉挛用药，所以护士应根据患者用药种类、频次、给药途径、配伍禁忌等，给予增加静脉通路，合理安排给药时间和间隔，保证血药浓度，以保证按时、合理用药，提高药物疗效；（5）做好病房的消毒隔离工作，每日病房通风2次，加强探视陪住管理，条件许可将患者安置在小房间；（6）对于出现脑脊液漏的患者绝对卧床休息，用无菌纱布及时蘸干从鼻腔流出的液体，禁忌向鼻腔内填塞敷料或掏挖鼻腔。因脑脊液鼻漏在短期内不易愈合，极易并发颅内感染，故应加强对患者和家属的健康教育。

2.2.2 脑脊液漏的预防 前颅底颅内外沟通性肿瘤常有颅底破坏，切除肿瘤后往往会有颅底硬脑膜及颅底骨质的缺损，术中需修复硬脑膜及颅骨缺损。（1）观察填塞纱条是否松动或脱落，明确告知患者严禁堵塞、用力擤鼻，避免用力咳嗽、咯痰、打喷嚏、用力排便等增加颅压的动作；若患者欲打喷嚏，指导患者用舌尖顶住上腭作深呼吸抑制喷嚏；（2）术后当日至术后2～3d做好卧位护理，全麻清醒后即给予抬高床头15°～30°，并保持床头抬高，减少头部活动，避免快速大幅度转头，以仰卧为主。避免剧烈咳嗽、打喷嚏，用力擤鼻、排便；（3）注意患者饮食情况，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，可少量多餐；做好饮食宣传，向家属和患者讲明食物对疾病康复的影响，取得患者及家属的配合；进食不好的患者，遵医嘱给予卡文、复方氨基酸等营养液；（4）术后第5日开始逐步撤出鼻腔填塞物，观察患者是否出现频繁的吞咽动作，注意鼻腔有无渗液及渗液性质，并询问患者咽部有无咸味液体流下，如鼻腔渗液清亮、无味，且与体位有关，侧头、低头时增多，则提示可能为漏口未愈合或是发生了脑脊液漏，给予绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，甘露醇脱水降低颅内压等。

3 小结

内镜经鼻颅内外沟通肿瘤切除术避免了传统手术方式的不足，为患者带来微创一期彻底切除肿瘤的新希望，但由于颅内外沟通性肿瘤特殊的位置及肿瘤特点和手术进路，术后易发生颅内感染及脑脊液漏。针对引起这些并发症的因素，从护理人员角度及患者角度，采取预防措施，并做好相应症状观察，及时发现异常情况，及时通知医生采取治疗措施，以最大限度地减少并发症及并发症对患者的影响，保证手术效果，促进患者康复。

参 考 文 献

[1]粟艳，蒋小红.鼻内镜下鼻颅底肿瘤切除围手术期护理[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，（13）2：148-150.