恶性肿瘤脑膜转移的MRI征象分析

林志 罗娅红 于韬 刘凡 路鹏

脑膜转移瘤是全身恶性肿瘤的重要并发症，严重危害肿瘤患者的生命安全和身体健康。目前，靶向药物和放射治疗被认为是脑膜转移的重要治疗方法，但以上方法的疗效与脑膜转移瘤的分期明显相关[1]。通过影像学方法对脑膜转移瘤进行早期诊断具有突出的临床价值。基于此，笔者对一组全身恶性肿瘤脑膜转移的患者进行高分辨力MRI检查，探讨脑膜转移瘤的高分辨力MRI影像学特征，为临床上脑膜转移瘤的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年8月～2010年12月间，辽宁省肿瘤医院收治的有全身恶性肿瘤病史、临床可疑并经手术病理或脑脊液检查证实的脑膜转移瘤患者90例。所有患者均主诉为头疼、下肢感觉障碍和步态异常。其中，男62例，女28例，22～82岁，中位年龄53岁。所有患者原发恶性肿瘤分布为：肺癌45例，乳腺癌18例，大肠癌7例，食道癌6例，胃癌6例，鼻咽癌3例，下咽癌2例，宫颈癌2例，骨肉瘤1例。所有90例患者均同时进行高分辨力MRI平扫和增强扫描检查。

1.2 检查方法

采用美国GE公司1.5T signa HD MRI机，患者仰卧位扫描。首先进行头部平扫：采用FSE序列进行水平位、矢状位和冠状位扫描。TlWI扫描加Flair序列，参数包括：TR/TE/TI 2432ms/20ms/750ms)；T2WI参数包括：TR/TE 5000ms/130ms，均采用6mm层厚，矩阵为320×320。在平扫后，以0.1mmol/kg的剂量静脉团注Gd-DTPA对比剂，进行增强扫描。

1.3 观察指标

参照文献，将脑膜病变的分布分为3型，即软脑膜型、硬脑膜型和全脑膜型；将脑膜病变的形态分为3型，即结节型、线状增厚型和混合型；将脑膜病变的信号分为6型，即无信号、低信号、稍低信号、中等信号、稍高信号和高信号；将脑膜病变的强化方式分为5型，即无强化、轻度强化、中等度强化、高度强化和不均匀强化。在美国GE公司ADW4.3型图像工作站上对所获得的影像进行观察，重点观察本组脑膜转移瘤的MRI分布、形态、信号特征及其强化的模式。

2 结果

2.1 脑膜转移瘤MRI平扫表现

本组脑膜转移瘤病例90例，在MRI平扫影像上得以显示者19例。依据分布类型，各型病变的具体形态和信号特征分述如下：

（1）本组脑膜转移病例MRI平扫中，有11例的分布类型表现为软脑膜型，占12.22%。其中，形态学表现为结节型者10例，包括5例分布于室管膜下和蛛网膜下腔，4例分布于脑池区，1例分布于大脑和小脑表面区；形态学表现为线状增厚型1例，分布于室管膜下区。病变在信号上，多表现为T1WI低—等信号，T2WI等—稍高信号。

（2）本组脑膜转移病例MRI平扫中，有8例的分布类型表现为硬脑膜型，占8.89%。其中，形态学表现为结节型者5例，包括2例分布于大脑镰，2例分布于颅骨内板下方，1例分布于小脑幕下；形态学表现为线状增厚型3例，包括2例分布于颅骨内板下方，1例分布于大脑镰。病变在信号上，多表现为T1WI稍低—等信号，T2WI稍低—稍高信号。

（3）本组脑膜转移病例MRI平扫中，未发现表现为全脑膜型的病例。

2.2 脑膜转移瘤MRI增强表现

本组脑膜转移瘤病例90例，在MRI增强扫描影像上均得以显示。依据分布类型，各型病变的具体形态和信号特征分述如下：

（1）本组脑膜转移病例MRI平扫中，有32例的分布类型表现为软脑膜型，占35.55%。其中，形态学表现为结节型者13例，包括6例分布于室管膜下和蛛网膜下腔，4例分布于脑池区，3例分布于大脑和小脑表面区；形态学表现为线状增厚型15例，包括7例分布于于室管膜下和蛛网膜下腔，5例分布于脑池区，3例分布于大脑和小脑表面区(图1)；形态学表现为混合型4例，均分布于大脑和小脑表面区（图2）。病变在强化类型上，30例表现为高度强化，2例表现为中等度强化。

（2）本组脑膜转移病例MRI平扫中，有48例的分布类型表现为硬脑膜型，占53.33%。其中，形态学表现为结节型者16例，包括8例分布于颅骨内板下方，5例分布于大脑镰，3例分布于小脑幕下（图3）；形态学表现为线状增厚型26例，包括14例分布于颅骨内板下方，6例分布于大脑镰，6例分布于小脑幕下；形态学表现为混合型6例，5例分布于颅骨内板下方，1例分布于大脑镰。病变在强化类型上，42例表现为高度强化，5例表现为中等度强化，1例表现为不均匀强化。

（3）本组脑膜转移病例MRI平扫中，有10例的分布类型表现为全脑膜型，占11.11%。其中，形态学表现为结节型者4例，包括3例分布于颅骨内板下方，1例分布于小脑幕下；形态学表现为线状增厚型4例，包括2例分布于颅骨内板下方，1例分布于大脑镰，1例分布于小脑幕下；形态学表现为混合型2例，1例分布于颅骨内板下方，1例分布于大脑镰。病变在强化类型上，8例表现为高度强化，2例表现为中等度强化。

3 讨论

脑膜转移瘤又被称为脑膜癌病，是临床较为常见的恶性肿瘤转移方式，占颅内肿瘤的25%～30%。由于脑膜转移瘤的临床表现多样，预后严重，因此对该病的早期诊断直接关系到治疗的疗效，在此领域医学影像学发挥着重要的作用[1]。

图1 软脑膜型转移瘤（线状增厚型）并脑内转移瘤。增强MRI显示小脑表面深入脑沟的连续线状脑膜增厚强化。右侧额叶及左侧颞叶内见脑内转移瘤强化呈团块及结节状。

图2 软脑膜型转移瘤（混合型）并脑内转移瘤。增强MRI显示双侧脑室内弥漫连续增厚脑膜强化伴脑室不对称扩大；脑内多发转移瘤呈环形强化。

3.1 脑膜的解剖及其MRI表现

在解剖上，脑膜自外而内可分为三层[1-2]，即硬脑膜和柔脑膜（包括蛛网膜和软脑膜），其中硬脑膜又分为内外两层。在临床上较为重要的蛛网膜下腔，是位于蛛网膜和软脑膜之间形成的内含脑脊液的腔隙。这种分层次的解剖结构成为依据MRI对脑膜转移瘤进行诊断、分期和疗效评价的基础。

在正常受检者的头部MRI影像上，仅双侧颞叶对应的脑膜可偶尔显示为细线状的等信号，其余部位对应的脑膜通常均不能显示。在增强扫描时，由于硬脑膜内富含毛细血管网，因此硬脑膜可明显强化，一般在注入GD-DTPA的早期即表现为光滑的细线状强化，特别是在大脑凸面显示更清晰；蛛网膜内缺乏毛细血管，因此在注入GD-DTPA后通常不强化；软脑膜内虽然存在毛细血管，但由于血管的基底膜呈完整连续的紧密连接，因此在注入GD-DTPA后也多不强化[2-3]。在MRI增强扫描的过程中，当脑表面及脑沟、脑裂、脑池等部位出现明显强化时，即可诊断为脑膜异常强化[2]。这种不同层次脑膜截然不同的强化特点，对于应用MRI增强扫描影像诊断脑膜转移瘤，具有重要价值。

3.2 脑膜转移瘤的MRI征象

依据病理学的分类，恶性肿瘤的脑膜转移部位可分为硬脑膜外转移、硬脑膜转移、硬脑膜下转移和软脑膜转移。在医学影像学文献中，恶性肿瘤的脑膜转移则多分为三型，即硬脑膜型、软脑膜型和混合型[3]。

在MRI平扫影像上，脑膜转移瘤病变的检出率较低，以本组病例为例，脑膜转移瘤的检出率仅21.11%（19/90）；其中，对线状增厚型脑膜转移瘤的检出率更低，以本组病例为例，检出率仅8.89%（4/45）。在所有MRI平扫检出的病变中，多数病变表现为分布在颅骨内板下方、室管膜下和蛛网膜下、大脑镰及小脑幕下等区域的结节状、扁丘状病变，其MRI信号多为T1WI稍低—等信号，T2WI等—稍高信号。

图3 硬脑膜型转移瘤（结节型）并脑内转移瘤。增强MRI显示大脑镰脑膜转移瘤增厚脑膜呈结节状。右侧顶叶内见脑内转移瘤强化呈结节状。

在MRI增强扫描影像上，本组病例中的脑膜转移瘤病变均得以检出，检出率高达100%，提示MRI增强扫描可以作为检出脑膜转移瘤的“金标准”[4-5]。进一步的分析表明，脑膜转移瘤在MRI增强扫描影像上，具有明显的特征：（1）在增强MRI影像上，脑膜转移瘤多表现为分布在颅骨内板下方、室管膜下和蛛网膜下、大脑镰及小脑幕下等区域的结节状、线状或条状强化病变，且强化的病变不深入相应区域的脑沟、脑池；（2）当脑膜转移定位于硬膜外时，常表现为累及对应硬脑膜，甚至颅骨的局限性病变且多呈结节状、弥漫状强化；（3）当脑膜转移定位于硬膜下时，常表现为不累及颅骨和硬脑膜的病变；（4）软脑膜转移瘤因其主要通过血行播散，特别是“脉络膜丛—脑脊液”途经播散，因此常为多发并可出现脑沟、脑池、脑裂的扩张[1-4]。

总之，尽管MRI平扫对于恶性肿瘤脑膜转移而言，价值有限，但结合MRI增强扫描后，诊断的准确率极高；同时将MRI平扫与增强扫描的影像相结合，能够对脑膜转移瘤进行准确的分型。因此，MRI增强扫描在全身脏器恶性肿瘤脑膜转移瘤的诊断、分型和治疗指导方面，具有突出的应用价值。

[1]陶晓峰,丁娟,肖湘生,等.非脑膜瘤脑膜病变的MRI表现及强化模式[J].中华放射学杂志,2004,38(1):48-52.

[2]Hasegawa T,Nakashima A,Ishimaru M,et al.Carcinomatous meningitis associated with ovarian cancer complicated by SIADH[J].Gan To Kagaku Ryoho,2010,37(4):739-742.

[3]张会霞,程敬亮,白洁,等.脑膜转移瘤的MRI表现及诊断价值[J].中国医学影像技术,2007,23(8):1292-1295.

[4]Koob M,Dietemann JL.Meningeal carcinomatosis[J].Presse Med,2006,10(2):1586-1588.

[5]张俊湖,郑建明,郑志雄,等.颅脑CT检查阴性的头痛临床分析——附39例报告[J].当代医学,2009,15(32):86-87.