内镜下经泪阜入路修复眶骨爆裂性骨折的护理

2013-04-08吴明珍童毓华徐少君华贵香

护士进修杂志 2013年16期

吴明珍童毓华徐少君华贵香

（浙江省衢州市人民医院眼科，浙江衢州324000）

随着车祸、外伤等增多，眼眶骨折发病率呈明显增高趋势。眼眶爆裂性骨折是眼眶骨折中最常见的类型，以往手术大都为眶外皮肤切口入路或颌面外科整复等手术修复治疗[1]，随着微创技术在眼科手术中的发展，手术通道概念为眶骨整复提供了新思路。2010年12月～2012年6月，我科采用内镜直视下经泪阜入路，联合Medpor植入治疗眶骨爆裂性骨折13例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者13例。其中，男10例，女3例；年龄9～69岁，平均（23.2±6.3）岁。致伤原因：拳击伤7例，交通事故3例，高处坠伤2例，重物击伤1例。术前均经CT水平位及冠状位确诊，其中眼眶内侧壁骨折6例，鼻筛眶骨折5例，内侧壁合并下壁骨折2例。术前不同程度存在复视、眼球运动障碍和眼球内陷（≥3mm）等，手术时间为伤后2周～2个月。

1.2 手术方法[2]所有患者均采用全身麻醉。于泪阜部结膜做弧形切口，长10～18mm，钝性分离眶内组织，暴露泪后嵴，于泪后嵴下方切开眶骨膜。沿眶内壁向后剥离，插入内镜，在内镜直视下暴露骨折区前界，在助手配合下使用脑压板仔细分离嵌顿的眶内软组织，避开筛前、筛后血管，如无法避开充分电凝后切断，取出碎骨片，在内镜直视下分离出骨折后界，完整暴露骨折区，如骨折靠近眶尖区，要避免对视神经方向施压并注意观察瞳孔。采用多孔聚乙烯薄片（MEDPOR，美国Porex Surgical公司产品）作为填充物，Medpor按照骨折区的大小、形态修剪成相应形状，并超出骨损边缘2mm，在内镜直视下充填于骨缺损区骨膜下，并用生物胶固定，间断缝合骨膜，连续缝合结膜切口。眼膏涂眼，加压包扎。

1.3 结果术后13例均获得随访，随访时间2～24月，全部病例达到满意的美容效果，复视消失或好转，视力与手术前无明显变化，眼球各方向运动良好，无眼内感染，Medpor无移位和排斥反应。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前专科检查眼眶骨折的最佳手术时间一般为伤后2周左右[3]，此时，组织水肿基本消退，解剖层次清楚，嵌顿或陷入的软组织容易得到松解。待手术期间，除应进行常规生化检查外，还应重点予以CT水平位、冠状位和三维成像检查；同视机下6个方位的视野检查，Hertcl突眼计测量眼球内陷度数；进行牵拉试验，了解眶内组织嵌顿、复视及眼球运动情况。

2.1.2 眶部症状观察和护理外伤后早期，眶周围可出现不同程度淤青、肿胀、球结膜充血或黏膜下出血，疼痛等不适，护士帮助取低半舒适位，增加静脉和淋巴回流。2d内使用冰毛巾敷于患处，30min更换一次，利于止痛消肿，第3天可改热敷，以减轻水肿，防止粘连引起的复视。因肿胀不能自行睁眼者，由2名护士配合轻轻分离上下眼睑，滴用左氧氟沙星滴眼液，4次／d，贝复舒眼用凝胶，2次／d，同时观察眼位、视力、复视情况，同时伴有鼻骨骨折者，观察鼻腔填充剂及鼻腔渗血渗液情况，叮嘱患者避免咳嗽、用力擤鼻等增加腹压的动作，预防眼鼻部再度出血及脑脊液鼻漏。眶底骨折片可刺伤或压迫眶下神经致眶下神经功能障碍，注意观察有否眶下区皮肤麻木及面部感觉迟钝情况，记录范围大小。对于5～14岁儿童，易发生trapdoor（活板样门）骨折，此时进行眼肌功能训练和被动牵拉等保守治疗，不仅不能松解嵌顿的肌肉，反而会增加眼外肌等软组织损伤的可能[4]。临床上应结合年龄、病史、体征及影像学检查，做出正确诊断，指导患儿勿强行转动眼球，可使用头位代替，争取早日手术。

2.2 术后护理

2.2.1 术后软组织肿胀及出血的观察与指导全麻术后去枕平卧6h，待患者生命体征平稳后予健侧卧位，并抬高床头30°～40°，有利于局部静脉和淋巴回流，术后加压包扎期间，眼部冰袋冷敷48～72h，拆除绷带后，视肿胀情况予以40～50℃湿热敷，促进组织液的吸收并防止术后粘连引起的延迟性复视。术后密切观察敷料情况，及时标记渗血及渗液的范围，观察是否呈进行性。如渗血渗液较多，应与重新加压包扎，并遵嘱使用止血药。因眶内侧骨折后与鼻腔相通，鼻腔少量渗血为正常现象，量多时应予鼻腔填塞止血，同时嘱卧床休息，术后1周内，头部不做剧烈运动，避免咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻等，以防发生眶内出血，植入物移位等并发症。拆除绷带后，应注意观察眼位高低，眼球有无内陷、突出，可用Hertcl突眼计测量眼球的内陷度数，一般情况下术眼需比正常眼过矫2mm，故手术后术眼略高于正常眼。

2.2.2 复视的观察和护理复视是眼眶爆裂性骨折修复重建手术的常见并发症[5]。原因有眼部软组织及眼外肌肿胀，眼球移位，眶韧带与筋膜损伤，眼外肌疤痕性收缩与粘连等，本组术后均有复视，且有复视加重现象8例，考虑经泪阜入路，因局部薄弱，富含疏松结缔组织，在外来创伤下，极易产生水肿，眶内组织水肿致眼球机械性运动受限，复视加重。术后一般能自行恢复，重者可予β-七叶皂甙钠，20%甘露醇静滴抗水肿，拆除绷带后，责任护士制定个性化眼肌训练方案，具体方法：让患者双眼追随护士的食指，进行上下左右转动，各方向锻炼200次，3次／d；若眶底骨折做垂直方向运动，眶内侧壁骨折则做水平方向运动。对存在复视的患者，应加强安全护理，尤其在下床、入厕时，护士宜加以协助，必要时，鼓励卧床休息，并指导患者适当用纱布遮盖患眼。

2.2.3 溢泪的观察和护理本组均采用泪阜入路，泪阜在泪道中有重要作用，泪阜鼻侧的结膜半月皱裂形成泪湖，当有大量泪液时，可暂时在此存留，然后慢慢排出，手术可使局部组织水肿，出现溢泪。本组所有患者均有“眼泪汪汪”的感觉，平卧、眨眼时明显，晨起术眼内眦部黏性分泌物增多，无眼痛，2周内较重，滴用妥布霉素地塞米松眼剂，4次／d，2周后可自行好转。

2.2.4 视力的观察术中视力丧失多与手术器械触及视神经或肾上腺素导致视网膜中央动脉痉挛及阻塞所致，术后视力的改变多由于填充物移位，压迫视神经有关。护士需观察视力和瞳孔的变化，监测视力，1次／h，2d后改4～6次／d。

2.2.5 眼部感染的观察和护理眶内感染是此手术最严重的并发症，可致植入物感染脱出，甚至导致眼内炎，视力丧失。术后应密切观察敷料渗出情况，体温是否升高，白细胞计数及眶内压力是否持续升高。术后3天内全身抗感染治疗，用抗生素眼剂滴眼4次／d，注意无菌操作预防感染。经积极治疗本组病例无眼内感染。