肌间沟臂丛神经阻滞致患者意识消失1例并文献复习

林 康，郑燕国，郝景宇，许建军

（浙江省温岭市第一人民医院麻醉科，浙江温岭317500）

·临床研究·

肌间沟臂丛神经阻滞致患者意识消失1例并文献复习

林 康，郑燕国，郝景宇，许建军

（浙江省温岭市第一人民医院麻醉科，浙江温岭317500）

自主神经传导阻滞；臂丛；意识丧失

肌间沟壁丛神经阻滞是上肢手术最常采用的麻醉方法，操作简单，效果确诊。然而肌间沟壁丛神经阻滞的并发症也常有报道，我院遇到神经刺激仪引导下行肌间沟壁丛神致患者有意识消失1例，现报告如下。

1 临床资料

患者，男性，33岁，63kg，右桡骨骨折术后3个月，现因内固定钢板折断，拟将折断钢板取出并重新实施内固定术。患者一般情况良好，意识清楚，否认心、肺、脑疾病史，无药物过敏史，无家族性遗传疾病史。术前检查无异常。术前常规禁食、禁饮。无术前用药。患者入手术室后常规开放静脉，给予乳酸钠林格液 500mL（浙江济民药业），血压135/75mmHg，心率86次/min，脉搏氧饱和度99%（未吸氧）。10min后采用0.375%罗哌卡因25mL（阿斯利康）行肌间沟臂丛阻滞。患者平卧，右肩稍垫高头转向左侧，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及前斜角肌，其外缘为中斜角肌。前、中斜角肌之间的间隙即为肌间沟。在肌间沟平对甲状软骨水平用神经刺激器套针（德国宝雅医疗科技集团，规格001156-74 22G×50mm）穿刺，将神经刺激器参数设置在刺激电流1mA，脉冲时间0.1ms，脉冲频率1Hz，缓慢进针见右前臂肌肉收缩，调整穿刺针方向、深度及刺激电流至0.3mA，仍可见肌肉收缩，回抽无血液无脑脊液无气体，注入局麻药液3mL，肌肉收缩消失，随后将刺激电流调至1mA，仍未见肌肉活动，缓慢注入剩余局麻药。注药时未感觉到异常阻力。当注入局麻药15mL时，患者主诉轻度呼吸困难，立刻停药，并退出穿刺针。观察监护，血压140/78mmHg，心率78次/min，脉搏氧饱和度降低到96%，给予面罩吸氧，脉搏氧饱和度进一步下降到93%，随即发现患者呼之不应，意识和自主呼吸消失，血压135/76 mmHg，心率78次/min。立即行气管插管，辅助呼吸。观察监护，血压140/80mmHg，心率87次/min，脉搏氧饱和度逐渐上升到100%。

考虑全脊髓麻醉？局麻药中毒？请求上级医师及科主任会诊，给予咪唑安定5mg，丙泊酚20mL/h微泵维持。患者循环稳定，全身肌肉松弛，瞳孔两侧对等5mm，机械通气无抵抗。继续观察，直到患者开始出现轻微不自主体动、自主呼吸恢复。停用丙泊酚，10min后患者睁开眼睛，并能配合我们的指令活动。未拔管，与骨科医师协商继续在全麻下行桡骨钢板拆除并重新钢板内固定术。手术过程顺利，术中生命体征稳定，苏醒顺利。术后患者无不良感觉。次日随访，患者无不适感觉。

2 讨 论

臂丛神经阻滞具有操作简单，易于准确定位，阻滞较完善，镇痛效果好，对循环、呼吸系统影响小等优点。临床上广泛运用于上肢手术中。肌间沟臂丛神经阻滞并发症［1］有：局麻药中毒；可能损伤椎动脉；有误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙的危险；低位肌间沟阻滞可刺破胸膜产生气胸；可引起星状神经节、喉返神经和膈神经阻滞。本例患者选用的罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，心脏毒性低，过敏反应发生率低。本例患者局麻药过敏的可能性不大。本例患者虽然首先主诉呼吸困难而后意识消失，但气胸及喉返神经和膈神经阻滞使呼吸困难、缺氧，不会迅速导致意识消失，故可以排除。本例患者全脊髓麻醉和局麻药中毒的可能性较大。全脊髓麻醉的主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞。交感神经被阻滞，低血压是最常见的表现。膈肌麻痹、肋间肌麻痹可导致呼吸衰竭甚至呼吸停止［2-5］。随着低血压和缺氧的发展可导致患者意识不清。同时局麻药随着脑脊液上行经过延脑进入脑室，微量局麻药作用于脑室壁细胞，也可导致意识消失。不过本例患者血压、心律一直稳定，全脊髓麻醉的诊断有些牵强。罗哌卡因神经系统中毒症状通常有舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥昏迷、呼吸停止［6-8］。本例患者表现不典型。亦可能是少量罗哌卡因进入椎动脉，由于椎动脉直接向神经中枢供血，少量局麻药进入脑循环，即可在中枢神经达到中毒剂量。Durrani等［9］依据脑循环、椎基循环和心排血量三者之间的关系以及局麻药的药理、毒理作用，推算局麻药误入椎动脉内的中毒剂量为误入静脉中毒剂量的1.5%。本例患者主要表现为意识消失，符合局麻药中枢神经中毒的表现。幸好发现及时，抢救迅速到位，没有造成不良后果。

通过本例麻醉有以下几点体会：①麻醉前应备好麻醉机、气管插管、急救药物等，以防意外发生；②宜分次小剂量缓慢注药，每次注药时应回抽；③时刻观察患者的意识，不断询问患者的感觉，如有无憋气、胸闷、头晕、视觉模糊、耳鸣等情况；④严密监测生命体征；⑤发现呼吸停止，立即面罩给氧及行气管内插管，控制通气；⑥保证呼吸循环稳定后冷静考虑可能引起目前患者紧急状况原因，并做相应急救处理。所以，对神经阻滞不但要求解剖熟悉、定位准确、安全剂量用药，最关键还是准备好预防急救用具，采取最及时有效的措施［10］。目前用超声联合神经刺激仪引导实施肌间沟臂丛神经阻滞，阻滞更加完善，成功率高，并发症少，是未来神经阻滞麻醉的一种趋势，目前正逐步推广。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2009：1054.

［2］薛志妮，王辉，李存业.臂丛神经阻滞引发呼吸骤停1例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（3）：721.

［3］赵波.不同浓度罗哌卡因复合利多卡因在臂丛肌间沟神经阻滞的应用［J］.中国当代医药，2011，18（5）：64-65.

［4］文四成，邓家良.臂丛神经阻滞致神经损伤1例［J］.实用医学杂志，2011，27（4）：568.

［5］田毅，柳培雨，田国刚，等.超声引导下臂丛神经阻滞在全麻患者中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（5）：230-232.

［6］孟秀荣.神经刺激仪引导肌间沟复合腋路臂丛神经阻滞用于上肢手术［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（6）：607.

［7］陈益，龚璇，夏瑞.三种不同方法臂丛神经阻滞效果的比较［J］.实用医学杂志，2012，28（4）：686-687.

［8］陈学丽，张晓弈，张华.超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（8）：775-776.

［9］DURRANI Z，WINNIE AP.Brainstem toxicity with reversible lockedinsyn-drome after intrascalene brachialplexusblock［J］.Anaesth Analg，1991，72（2）：249-251.

［10］周俊明，徐晓君，赵新，等.臂丛神经损伤规范化康复治疗的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2011，26（2）：124-127.

（本文编辑：刘斯静）

R614.4

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1007-3205（2013）03-0357-02

2012-04-09；

2012-05-07

林康（1982-），男，浙江温岭人，浙江省温岭市第一人民医院医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.045