后颅窝肿瘤术后并发后组颅神经损伤行肠内营养的护理

赵 欣，曹 立，陈 静

（南京军区南京总医院，江苏南京 210002）

后颅窝肿瘤是指生长在小脑幕下包括小脑、脑干、四脑室的脑内肿瘤及桥脑小脑角、斜坡上的脑外肿瘤。后颅窝肿瘤巨大者（直径＞4cm）往往向内压迫脑干，与V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ等颅神经关系密切。后颅窝肿瘤手术难度大，术后并发症多，由于手术中牵拉及术后3d颅神经反应性水肿，部分患者有不同程度的后组颅神经暂时性功能障碍，较严重的是迷走、舌咽神经损伤导致饮水呛咳、吞咽困难，而吞咽困难可造成吸入性肺炎、营养不良、颅内感染等一系列并发症，因此及时发现并判断吞咽困难的程度，给予早期肠内营养，有利于改 善 预 后，减 少 并 发 症［1］。2009年11月 至2011年12月，本院神经外科收治50 例后颅窝肿瘤术后并发吞咽困难的患者，给予早期鼻胃管肠内营养治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例，男32例，女18例；年龄7～60岁，平均年龄30.32 岁；小脑肿瘤10例，脑桥、延髓肿瘤23例，四脑室肿瘤8例，脑干肿瘤4例，颈静脉孔区肿瘤5例；患者术后均有后组颅神经损伤的症状，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等。吞咽障碍程度的评定参照洼田饮水实验［2］，即玻璃杯盛温水30ml，让患者咽下，Ⅰ级为1次咽下不呛咳，Ⅱ级为分2次咽下不呛咳，Ⅲ级为分2 次咽下呛咳，Ⅳ级为2 次以上咽下呛咳，Ⅴ级为每次咽下均呛咳。本组患者经评定，吞咽功能障碍均为Ⅲ级以上。

1.2 肠内营养方法 术后2～3d，患者出现不同程度的饮水呛咳、吞咽困难，遵医嘱留置胃管。选择复尔凯胃管，插入长度约45～55cm，插管后双人合作向胃内注入空气，胃部听诊有气过水声后固定胃管，并贴上导管标识。留置胃管当天，观察胃液的颜色、量及性状，如患者呕吐频繁，接负压引流管行胃肠减压，待无呕吐、无消化系统功能性疾病、听诊肠鸣音活跃后，给予鼻饲。营养液采用肠内混悬液（能全力），每天营养液用量为1000～2000ml。

1.3 结果 50 例患者肠内营养支持时间7～26d，平均16.5d；经营养支持和康复训练，吞咽功能不同程度改善，45例出院前完全恢复自主进食，5例带鼻饲管回家继续康复治疗。鼻饲期间出现3例腹泻、2例便秘，经调整后胃肠道症状均消失，1例出现误吸，经及时处理，患者未出现吸入性肺炎，无1例出现严重营养不良、口腔真菌感染。

2 护 理

2.1 一般护理 每次鼻饲前判断胃管是否在胃内，鼻饲前和鼻饲后用温开水冲洗胃管；遵循营养液浓度由低到高、注入量由少到多、注入速度由慢到快的原则，喂养时均使用营养泵匀速泵入，开始输入50～80ml／h为宜，输入6h后，检查患者胃内残留量，一般每小时增加10～20 ml，逐步增加至80～100ml／h，注意每袋营养液输注时间不得超过8h；使用温度加热器，使肠内营养液的温度保持在36～40℃左右；喂养时宜抬高床头30～40°。

2.2 导管护理 患者鼻尖及面部的油性分泌物较多时，会使胶布的粘性下降，加之翻身、扣背等操作，胃管很容易被牵拉而脱管。因此，定时观察胃管外露部分的长度和鼻贴是否粘贴牢固，发现异常及时处理。本科将3 M 胶布制作成鼻贴使用，将3 M 剪成类似于“T”的形状，上端粘贴在患者鼻尖的两侧，下端从中间剪成2条，分别从胃管左右两侧将胃管固定好，鼻贴一般使用3～4d 后更换，如粘性下降随时更换。本组患者无1例发生脱管。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 误吸 误吸是肠内营养最严重的并发症，原因在于胃排空不良、营养液反流。因此，每次喂养前要判断胃管是否在胃内，监测胃潴留情况，如胃内残留量＞150ml，说明胃排空能力差，应暂停或延迟鼻饲，以免引起呕吐进而误吸；鼻饲时安置患者半卧位，抬高床头30～40°，利用流体动力学原理，有利于防止营养液反流［3］；对持续泵入患者，翻身、吸痰等操作时动作轻柔；给气管切开患者鼻饲时要将气管导管的气囊充气。本组1例患者在术后第2天首次鼻饲期间出现呕吐引起误吸，立即暂停鼻饲，予吸痰、胃肠减压，同时报告医生，遵医嘱当天停止营养液泵入，术后第3天患者无呕吐症状，遵医嘱予50 ml／h泵入营养液，维持1d后逐步增加速度至80～100 ml／h，患者未发生吸入性肺炎。

2.3.2 腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，发生率高达62%［4］。腹泻主要原因：患者低蛋白血症，术后大量使用抗生素，长期未进食，有乳糖不耐症，灌注环节污染，营养液温度过低，营养液内含脂肪过多或渗透压过高［5］。患者出现腹泻后注意观察记录大便的性状、颜色及排便次数，发现异常及时报告医生，送大便常规检查和培养；腹泻症状严重者，遵医嘱服用黄连素、必奇等止泻药；保持营养液温度在37～40℃，并减少鼻饲量、减慢鼻饲速度；鼻饲过程注意无菌操作，营养液输注管道每日更换，鼻饲前后温开水冲洗管道；注意做好肛周皮肤护理，每次便后用湿巾轻轻擦拭或用温开水清洗，并在肛周涂抹鞣酸软膏，保持床单的清洁干燥。本组3例患者在鼻饲期间出现腹泻，遵医嘱予必奇3.0g、3次／d和双歧杆菌2片、3次／d，温开水溶解后鼻饲，营养液注入量由每天2000ml减至1000ml，持续3d 症状缓解。

2.3.3 便秘和腹胀 因患者卧床时间长胃肠蠕动减慢、脱水治疗使水分摄入不足，易导致便秘、腹胀。营养液可选用含膳食纤维的能全力，鼻饲后按顺时针方向按摩腹部20次左右，3次／d，如患者3d 未解大便，可用开塞露40 ml纳肛，效果不佳者予小量不保留灌肠。本组2例患者鼻饲期间出现便秘，给予口服麻仁丸或乳果糖等缓泻剂，每日行腹部按摩3～4次，定时使用开塞露，便秘症状均缓解。

2.4 康复训练 对摄食－吞咽障碍的各个部位进行训练可明显增加协调能力。舌运动训练：尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动，逐渐加快速度；舌向前、后、左、右、上、下各个方向做主动运动。咀嚼肌运动：反复做张口、闭口、上下牙齿互扣及咀嚼运动［6，7］。舌运动训练和咀嚼肌运动训练2～3次／d，20min／次，在就餐前进行。本组患者经康复训练后，神经功能均有不同程度的恢复，吞咽功能有好转，缓解了吞咽困难症状。

3 小 结

吞咽困难是后颅窝肿瘤术后损伤后组颅神经的常见并发症，如果不尽早进行合理的营养支持，可造成患者严重营养不良。护理重点为做好肠内营养的一般护理及导管护理，同时加强并发症的观察及护理，重视康复训练，是促进患者神经功能恢复、改善预后、缩短住院时间、提高患者生命质量的关键。

［1］徐雪，朱京慈.颅脑损伤患者的营养支持治疗研究进展［J］.护理研究，2008，22（9）：11－12.

［2］高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评定［J］.现代康复，2001，5（10）：78.

［3］Westgergren A，Ohlsson O，Rahm HI.Eating difficulties，com plicuation and nursing in terventious during aperiod of three mouths after a stroke［J］.J Adv Nurs，2001，35（3）：416－426.

［4］诸葛海鸿.88例危重外科患者行肠内营养支持护理［J］.中华护理杂志，1991，26（2）：56.

［5］刘玉娟.脑卒中患者吞咽障碍的营养支持护理［J］.华北煤炭医学院学报，2009，11（1）：96.

［6］甘燕玲，王新莉，徐伟莉.桥脑小脑角区肿瘤术后吞咽困难的早期护理［J］.护士进修杂志，2007，22（20）：1866－1867.

［7］甘燕玲，王新莉，徐伟莉.康复训练对桥脑小脑角区肿瘤术后吞咽困难的作用［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（6）：373－374.