二次干细胞移植治疗幼年型粒单核细胞白血病1例的护理

奚 璐，张超琅，陆亚红，孟国红

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

幼年型粒单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemi，JMML）是一种兼有骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤特征的恶性疾病，是儿科特有的一种少见的慢性髓系白血病，在儿童恶性血液病中发病率＜1%，发病机制不明，预后差［1］。JMML治疗难度大［2］，造血干细胞移植是唯一能改善JMML预后的治疗方法［3］，但移植后早期复发率高，是治疗本病成功的主要障碍，复发后如放弃治疗，生存时间仅3～4个月。目前针对急性白血病移植后复发比较公认的治疗方式是二次移植。2010年4月，本院血液肿瘤科对1例JMML移植后复发患儿行二次同胞全合干细胞移植，随访15个月尚未复发。现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，3岁4个月。因皮疹半月、口腔溃烂伴咽痛1周，于2009年8月入院。入院检查：浅表淋巴结及肝脏轻度肿大，口腔黏膜有多处溃烂，全身皮肤散在出血性皮疹；血常规显示白细胞增高（59.15×109／L）、单核细胞增高（30%）、血小板低下（14×109／L）、血红蛋白F 75.5%；骨髓常规原始粒细胞、异常单核样细胞偶见，骨髓免疫学标记成熟单核细胞占9.7%、中性粒细胞占80%；分子生物学检测BCR／ABL融合基因为阴性；染色体核型为46，XY［20］。诊断为JMML，未予化疗。因与胞姐HLA分型10／10全相合，2009年11月行同胞全合外周血造血干细胞移植，预处理方案为阿糖胞苷（Ara-c）＋环磷酰胺（CTX）＋白消安（BSF），移植物抗宿主病（graft versus-host disease，GVHD）预防方案为环孢霉素A＋吗替麦考酚酯胶囊＋短程小剂量甲氨蝶呤。移植后第15天，粒细胞及血小板植活，血细胞嵌合率为100%供者型，骨髓常规未见单核细胞及原始粒细胞，血红蛋白F逐渐下降至正常，GVHD轻微，一直口服环孢霉素A；第67天，患儿出现发热，体温37.2℃，伴有口腔溃烂及全身皮肤散在出血性皮疹，查体肝脾肋下刚及，血常规显示白细胞再次增高、单核细胞增高、血小板低下，血细胞嵌合率提示供者成分下降，血红蛋白F 3%，考虑患儿JMML复发，立即停用环孢霉素A；第80天予供者淋巴细胞输注，第144天予免疫增强剂治疗，未能改善患儿疾病状态，血红蛋白F逐渐升高，复查血细胞嵌合率提示患儿成分为主，骨髓常规显示幼稚细胞19%。移植后第176天，行第二次同胞全合外周血造血干细胞移植，预处理采用氟达拉滨（Flu）＋BSF＋CTX方案，以环孢霉素A＋短程小剂量甲氨蝶呤方案预防GVHD；移植后第10天粒细胞植活，第12天血小板植活，第22天送检血细胞嵌合率为100%供者型，血红蛋白F逐渐降至正常。移植后患儿无明显GVHD表现，第22天起予免疫增强治疗，第28天停用环孢霉素A，第36天起患儿出现GVHD，表现在皮肤、肝脏，加用环孢霉素A、吗替麦考酚酯胶囊、激素抗排异治疗。目前患儿二次移植后15个月，反复出现躯干、颜面及四肢红色充血性皮疹，肝功能转氨酶及胆红素时高时低，外周血三系、单核细胞计数及血红蛋白F一直处于正常水平，血细胞嵌合率示100%供者型；环孢霉素A、吗替麦考酚酯胶囊、激素仍在调整使用。

2 护 理

2.1 病情观察及护理 JMML常见的表现是发热、咳嗽、腹胀，易并发扁桃体炎、支气管炎、肺部感染等感染性疾病，同时伴有骨髓增殖性疾病的症状，如肝、脾、淋巴结肿大，皮肤损害是常见且重要的特征，见于半数以上的患儿，表现为斑丘疹（常见于面部）、黄色瘤、牛奶咖啡斑，对激素治疗无反应。在病情观察及护理中要特别注意以下几个方面。

2.1.1 口腔溃疡护理 本例患儿以口腔溃烂起病，复发时又见口腔溃疡。加强口腔护理，保持口腔清洁，用2.5%碳酸氢钠溶液及1∶2 000氯己定溶液协助患儿交替漱口，遵医嘱给予重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子150μg加0.9%氯化钠注射液100ml含漱3次／d；溃疡局部涂西瓜霜及重组人表皮生长因子凝胶3次／d，溃疡较深时加用1%过氧化氢溶液冲洗；溃疡疼痛时可予利多卡因气雾剂局喷止痛。本例患儿入院时口腔黏膜有多处溃烂，经以上处理，口腔溃疡于移植后第16天逐渐愈合。

2.1.2 感染预防 感染预防是为了让患儿更舒适的度过危险期，减少感染给患儿带来的危害。实施全环境保护，患儿入住无菌层流室（百级层流），给予无菌饮食以防肠道感染［4］；加强口腔、眼、鼻、皮肤及肛周护理，用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴每天2次，每晚用1∶2 000洗必泰液擦身，隔天更换无菌衣裤；颈静脉插管处每天严格皮肤消毒，选择棉质敷料，重视导管接头处消毒，密切观察插管局部有无红肿及分泌物；定时监测体温，观察有无感染病灶，发现异常立即报告医生，遵医嘱及时应用抗生素及抗真菌药物。本例患儿在预处理后第5天出现低热，体温37.3～37.5℃，2次血培养阴性，经亚胺培南西司他丁钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺及卡铂芬净等抗炎、抗真菌治疗，于移植后第13天体温恢复正常，未发生肠道及中心静脉置管感染。

2.1.3 出血观察及护理 本例患儿入院时全身皮肤散在出血性皮疹，血常规显示血小板低下，需警惕内脏出血及颅内出血的发生。对患儿加强休息和饮食护理，培养其良好的卫生习惯；护理操作中注意严格无菌操作，各种治疗尽可能集中进行，尽量减少肌内和皮下注射，减少静脉穿刺次数，选用小针头行穿刺，静脉穿刺后局部用力压迫止血至少5min；仔细观察患儿有无全身皮肤、泌尿道、消化道及颅内出血症状；必要时遵医嘱输注血制品如血小板等。本例患儿在治疗中未发生内脏出血及颅内出血。

2.2 干细胞输注护理 干细胞回输前15～30min遵医嘱应用抗过敏药，静脉滴注地塞米松5mg，口服异丙嗪片25mg；干细胞采集后立即用无滤网输液器从中心静脉导管输入，输注的速度为70～80gtt／min，输注过程予心电监护，密切观察血压、心率、心律、尿量、尿色和性状，注意有无发冷、寒颤、皮疹、溶血等不良反应；干细胞输注毕用0.9%氯化钠注射液冲洗导管。本例患儿干细胞输注过程顺利，未出现不良反应。

2.3 移植后并发症的观察及护理

2.3.1 肝静脉闭塞病 肝静脉闭塞病主要因大剂量化疗使静脉损伤，狭窄、破坏、纤维化的肝静脉可导致血流阻塞、腹水，表现为肝脏进行性肿大、肝区疼痛、不明原因体重增加、黄疸、高胆红素血症。本例患儿从预处理开始至移植后第28天予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml缓慢静脉滴注，1次／d；每日晨为患儿测腹围、体重，准确记录24h出入量，并观察有无肝区压痛、恶心呕吐及黄疸，每周2次监测肝功能，未发现患儿发生该并发症。

2.3.2 GVHD的观察及预防 GVHD是造血干细胞移植后主要并发症，表现为发热、皮疹、腹泻和肝损害。密切监测体温变化，观察手掌、足底及全身皮肤有无充血、皮疹；准确记录大便次数、性状、量；每周监测环孢霉素A浓度，根据血药浓度调整用量。本例患儿移植后22d内无明显GVHD表现，予免疫增强治疗，第28天停用环孢霉素A，第36天起患儿出现GVHD，主要表现为皮肤红色充血性皮疹、肝功能转氨酶升高，加用环孢霉素A、吗替麦考酚酯胶囊、激素抗排异治疗，目前患儿二次移植后15个月，反复出现躯干、颜面及四肢红色充血性皮疹，调整吗替麦考酚酯胶囊、激素的使用剂量，静脉注射小剂量甲氨喋呤，并用炉甘石洗剂局部外涂等对症处理。

2.4 移植后复发的观察 很高的早期复发率是治疗JMML的主要障碍，早期复发率21%～86%，中位复发时间是移植后2～6个月［5］。二次移植治疗复发的疗效已被相关文献证实，二次移植后4年无病存活率11%～44%，复发率25%～75%，移植相关病死率41%～71%［6］。移植后观察患儿体温、血常规、骨髓象的变化，注意有无皮疹、口腔黏膜是否完整、肝脾是否肿大，以此判定患儿是否疾病复发。本例患儿第一次移植后67d复发，二次干细胞移植后随访15个月尚未复发。

2.5 营养支持 营养支持对造血干细胞移植至关重要。在移植全程，饮食遵循柔软、易消化、无刺激性、营养全面、色香味俱全，并根据移植不同阶段随时调整，必要时给予静脉营养支持，以满足机体需要。本例患儿因口腔溃疡伴疼痛影响进食，鼓励进食温凉无刺激的食物，并予静脉补充营养液以保证营养供给，患儿在治疗期间未发生体重下降。

3 小 结

JMML预后差，多数生存期低于2年，造血干细胞移植虽能改善JMML预后，但复发率高。护理中密切观察患儿病情变化，做好干细胞输注护理，注意肝静脉闭塞病、GVHD等并发症的观察及移植后复发的观察，加强营养支持，提高患儿长期无病生存率及生活质量。

［1］杨丽华，王斌.幼年型粒单核细胞白血病2例［J］.临床肿瘤学杂志，2011，16（1）：88.

［2］翟晓文，高怡瑾，王红胜.幼年型粒单核细胞白血病的临床和治疗［J］.临床儿科杂志，2007，25（8）：648-650.

［3］Koyama M，Nakano T，Takeshita Y，et a1.Successful treatment of JMML with related bone marrow transplantation after reduced-intensity conditioning［J］.Bone Marrow Transplant，2005，36（5）：45-454.

［4］张超琅，何瑛.双份非亲缘脐血联合移植治疗1例白血病儿童的护理［J］.护理与康复，2009，8（2）：169-170.

［5］吴颖，王彬，秦茂权，等.幼年型粒单核细胞白血病单倍体相合造血干细胞移植1例［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2011，16（6）：252-254.

［6］李娟，高磊，熊啸，等.大剂量化疗联合二次干细胞移植治疗急性白血病复发患者的护理［J］.护理学杂志，2010，25（17）：18-19.