早产儿营养相关性胆汁淤积综合征的预防及护理

李秋芳，汤 弈，俞晓明，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

肠外营养（parenteral nutrition，PN）使早产儿、低出生体重儿、极低出生体重儿的存活率明显提高，但与其相关的并发症也引起了临床医护人员的关注，其中PN 相关胆汁淤积综合征（PNassociated cholcstasis，PNAC）是最常见、最严重的并发症，以皮肤黄染、胆汁淤积、胆红素增高、肝功能受损为主要临床表现，少数患儿可发展为胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭等［1］，严重影响早产儿的生存质量。胎龄越小、出生体重越低，PNAC 的发生率越高，胎龄＜32周，PNAC 的发病率为13.7%，出生 体 重＜l 000g 早 产 儿 发 病 率 约 为50%［2］。2012年7月至12月，本院新生儿重症监护病房（NICU）收治早产儿65例，发生PNAC 7例，现将PNAC的预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组早产儿65 例，男40 例，女25例；胎龄25～32周，平均（28.8±1.6）周；体重580～1 250g，平均（1 061.8±15.7）g；出生Apgar评分1min（7.3±2.2）分、5min（9.1±1.9）分；早产原因：母重度妊高症22 例、妊娠合并心脏病1例、慢性肾炎1例、妊娠合并糖尿病1例，胎盘早剥6例，前置胎盘4例，胎儿宫内窘迫12例，双胎妊娠10例，不明原因早产8例；剖宫产分娩49例，占75.3%；PN 平均使用天数（32.3±13.9）d，平均住院天数（54.9±17.8）d。

1.2 PNAC诊断标准［3］持续肠外营养≥14d，出现皮肤黄染和（或）大便颜色变浅，血清直接胆红素（DB）＞34μmol／L，胆汁淤积出现前排除病毒、细菌、真菌等感染及胆道发育畸形等原因引起者。

1.3 结果 65 例中发生PNAC 7 例，发生率为10.8%。确诊后口服熊脱氧胆酸片剂10 mg／kg，bid；每2 周复查肝功能。7 例患儿经治疗，DB 均在2 个月内恢复正常，无1 例发生肝硬化或肝衰竭。

2 护 理

2.1 预防PNAC措施

2.1.1 优化PN 支持方案 PN 配方包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质、微量元素。氨基酸在出生12h 后应用，脂肪乳在出生24h 后应用，氨基酸及脂肪乳初始用量0.5～1g／（kg·d），逐渐增至2.5～3.5g／（kg·d），总量一般不超过3.5g／（kg·d），出现明显黄疸时脂肪乳适当减量或停用，选用对肝脏损害较小的20%中长链脂肪乳，氨基酸选6% 小儿专用氨基酸，配制浓度＜3%。葡萄糖用量从最初6～8g／（kg·d）逐渐增加至12～16g／（kg·d），高糖溶液可降低胆汁流动速度，当葡萄糖摄入＞18g／（kg·d）时，可引起肝脏净合成，进而发生脂肪变性和PNAC，注意避免医源性高葡萄糖摄入。本院早产儿PN 液由静脉配置中心统一配置，无菌仓内严格操作，采用全合一形式，避光防护经周围静脉或中心静脉微泵24h均匀输入；早产儿PN 支持方案药物量计算由科室自行设计电脑软件，患儿所需液体量根据当天体重、出生天数、病情等数据录入电脑软件后自动生成，本组患儿PN 输注严格遵循上述方案。

2.1.2 早期微量肠道内喂养 早期微量喂养能刺激胆汁酸的分泌，减少肠肝循环，减少肠内细菌过度繁殖及其毒素的产生，从而降低胆汁淤积发生率，同时微量的肠内营养不会增加早产儿肠道负荷，不会增加坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率［4］。1周左右的微量喂养策略，有效提高低体重儿肠道喂养耐受性，减少PN 的使用时间。本组早产儿均在生后12h开始启动PN 支持方案，对无严重窒息、消化道畸形、肺出血活动状态早产儿及生命体征较稳定的早产儿，于出生后48～96h开始微量肠道内喂养，奶液总量为12 ml／（kg·d），每2～4h喂养1次，直到出生后l周，1周后如无明显腹胀、奶液潴留及消化道出血等表现，逐渐开始进展期加奶，奶量增加为20～30ml／（kg·d），每2h喂养1次，直至总奶量达150ml／（kg·d），停用PN 支持。

2.1.3 非营养性吸吮和早期母乳或人乳喂养 大量研究发现，禁食时间越长，PN 持续时间越长，PNAC发生率也越高［5］。PN 持续时间超过2周，发生PNAC 的危险性即明显升高，超过2个月发病率约为80%，超过3 个月发病率高达90%［2］。非营养性吸吮可促进早产儿胃泌素分泌，加快胃排空，缩短胃饲管的留置时间，同时可减少喂养不耐受的发生［6］。而早期母乳喂养可有效降低早产儿的医院感染率，减少PN 时间［7］。本组患儿PN平均使用天数（32.3±13.9）d，禁食期间或无法经口喂养需管饲法喂养期间，常规使用消毒安慰奶嘴每2h非营养性吸吮，微量喂养的患儿早期给予母乳喂养并非营养性吸吮辅助，母亲客观因素存在无法母乳喂养者在知情同意并签署知情同意书下使用捐赠人乳喂养，65例患儿早期院内母乳喂养率达到85%。

2.1.4 腹部按摩 腹部按摩能促使早产儿肠道激素分泌水平增高，胃肠道蠕动增强，增加每日排便量和排便次数，改善胃肠喂养耐受性。本组早产儿在体重达到1 500g、生命体征平稳后，征求家长同意并签署知情同意书，行早产儿抚触和腹部按摩1次／d，腹部按摩时四指并拢，用手掌心接触患儿腹部，以脐为中心顺时针按摩，同时给予腹部一定的压力，速度适中，每次按摩均在饲奶30min后进行，避免喂养后立即操作出现呕吐或胃食管反流等不良反应。本组患儿操作后无明显不良反应发生。

2.1.5 使用益生菌和小剂量红霉素 肠道益生菌可定植于肠上皮细胞而产生大量酸性物质，降低肠道内pH，使致病菌不能定植、存活和繁殖，从而防止胆汁淤积时肠道细菌的过度生长，减轻肠源性内毒素血症，最终减轻肝细胞损伤；益生菌还可降低肠道血管活性肽的释放，从而促进胃肠移行性运动复合波的出现，进一步改善胆汁淤积［8］。红霉素作为胃动素激动剂，可促进胃肠动力，提高喂养耐受性。本组PN 患儿均予益生菌口服，服用枯草杆菌二联活菌颗粒或双歧杆菌三联活菌胶囊2次／d；对58例开始肠道喂养出现不耐受的早产儿，使用小剂量红霉素2.5mg／（kg·d）静脉滴注2次／d，使早产儿呕吐、腹胀减轻，开奶时间、生理性体质量下降恢复时间缩短。

2.1.6 加强消毒隔离防控医院感染 极低体重早产儿是NICU 内医院感染的高危人群［9］。与胎龄、出生体重、住院时间及侵入性医疗操作等因素密切相关。感染可以导致肝酶异常，使胆汁分泌减少，同时产生的内毒素抑制肝细胞膜的Na＋－K＋－ATP酶的活性，从而抑制肝细胞对胆酸的摄取和转运；另外，感染还可加速红细胞的破坏和胆红素的产生。因此，感染是PNAC 发生的独立危险因素，其严重程度与PNAC 发生明显相关。本组患儿出生后安置NICU 监护单元，所有物品一人一用，使用的布类物品均予高压蒸汽灭菌处理，仪器设备专职人员消毒擦拭，早期脐静脉置管，后期行PICC，减少反复穿刺造成皮肤感染，穿刺患儿仅1例发生导管相关性血流感染。

2.2 PNAC治疗护理 患儿确诊PNAC后，予减少PN 量，DB＞136.8μmol／L，停用PN；根据胆汁淤积情况予利胆治疗，静脉滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液、口服熊脱氧胆酸片治疗，如患儿同时伴有肝功能损害，予复方甘草酸苷注射液护肝治疗，若经过以上内科治疗4周，患儿胆汁淤积情况无好转甚至加重，大便呈白陶土样，转外科行胆道冲洗术。本组7例PNAC 患儿，1例出现肝损伤，谷丙转氨酶（ALT）121U／L，遵医嘱静脉滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液30～60mg／（kg·d）、复方甘草酸苷注射液1～2 ml／（kg·d），ALT 逐渐下降，生后5 个月肝功能恢复正常；6 例患儿诊断PNAC后予口服熊脱氧胆酸片剂治疗，2 个月后DB均恢复正常范围。

3 小 结

PNAC与早产儿出生时窒息、机械通气、使用氟康唑、喂养不耐受及合并颅内出血、败血症、坏死性小肠结肠炎等因素有关。早产儿行PN 支持期间，加强PNAC 高危因素观察，做好PNAC 治疗护理；PNAC预防措施为优化PN 支持方案，早期微量肠道内喂养，行非营养性吸吮和早期母乳或人乳喂养，适时腹部按摩，使用益生菌和小剂量红霉素，加强消毒隔离防控医院感染，以降低早产儿PNAC风险，有效提高早产儿远期生存率。

［1］汤庆娅，王莹，冯一，等.新生儿肠外营养相关胆汁淤积因素612例分析［J］.中华儿科杂志，2007，45（11）：838－842.

［2］贝斐，孙建华，黄萍，等.不同肠外营养策略对极低出生体重儿肠外营养相关性胆汁淤积发病的影响［J］.中华围产医学杂志，2009，12（6）：421－424.

［3］Blau J，Sridhar S，Mathieson S，et a1.Effects of protein／nonpmtein caloric intake on parenteral nutrition associated cholestssis in premature infants weighing 600－1000grams［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31：487－490.

［4］邵肖梅.危重新生儿肠内营养支持技术［J］.中国小儿急救医学，2007，14（1）：7－9.

［5］廖忠勤，杨少芬，虞靖虹，等.极低出生体重儿肠道外营养相关性胆汁淤积的临床分析［J］.中国小儿急救医学，2008，15（3）：270－272.

［6］沈玉燕 非营养性吸吮及开塞露灌肠早期干预早产儿黄疸的效果观察［J］.护理与康复，2010，9（8）：688－689.

［7］李朝晖.极低出生体重儿早期胃肠母乳微量喂养的临床观察［J］.中国当代医药，2010，17（36）：31－32.

［8］宋飞，胡玉莲.益生菌对异硫氰酸奈酯诱导淤胆幼鼠胃肠激索的影响及其干预胆汁淤积的机制［J］.实用儿科临床杂志，2008，23（7）：522－523.

［9］魏丽，金姚珍.20例超低出生体重儿成功救护的体会［J］.护理与康复，2008，7（3）：181－183.