新生儿先天性后鼻孔闭锁的早期识别及术前护理

2013-04-07沈晓利朱海虹朱丽琴

护理与康复 2013年9期

沈晓利，朱海虹，叶娟，朱丽琴

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

新生儿先天性后鼻孔闭锁（congenital choanal atresia，CCA）是临床上少见的新生儿先天性畸形，发病率为1／7 000～1／8 000，女性约为男性的2倍，单侧多于双侧［1］。CCA 以呼吸困难为首发症状，易误诊为新生儿呼吸窘迫综合征、吸入综合征；合并先天性疾病时，易被合并疾病误导而忽略CCA［2］。如能早期识别并诊断，术前积极采取各项救护措施，可减轻患儿呼吸困难症状，防止窒息。2009年7月至2011年12月，本院新生儿重症监护室收治9例先天性后鼻孔闭锁新生儿，现将早期识别和术前护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组9例，男4例，女5例；出生5h～8d，平均4.36d；均为足月儿，体重2.25～3.55kg，平均2.958kg。人院诊断为新生儿肺炎3例、新生儿呼吸窘迫综合征2例、新生儿高胆红素血症2例、新生儿气促待查2例；4例合并先天性心脏病（房间隔缺损），并发低血糖1例。9例均经鼻部CT 及纤维鼻咽喉镜检查确诊为CCA，双侧5例，单侧4例。

1.2 治疗与转归确诊CCA 后予口腔留置口咽管建立用口呼吸，并经口插胃管鼻饲喂养，经抗炎、补液等综合治疗及护理后均顺利接受经前鼻道后鼻孔成形术。

2 早期识别及术前护理

2.1 早期识别

2.1.1 结合临床表现识别新生儿出生后以鼻呼吸为主。双侧CCA 的患儿临床表现往往比较典型，一出生即呈现周期性呼吸困难，表现为闭嘴、吮奶时面唇紫绀，张嘴啼哭时明显缓解；而单侧CCA 患儿早期可无明显症状或吮奶时出现气急，后期可表现为患侧鼻塞或者充满黏液但无气泡［3］。本组9例均出现鼻塞症状，其中7例喂养时出现呛咳伴紫绀；5例双侧闭锁患儿需张口呼吸，4例（单侧1例、双侧3例闭锁患儿）鼻腔有黄色胶冻样分泌物，2例睡眠时出现鼾声。因此，凡新生儿出现呼吸困难、鼻塞、不能正常哺乳、鼻腔内有胶冻样分泌物时应高度怀疑CCA 可能［4，5］。

2.1.2 经鼻插胃管识别对有呼吸困难、鼻塞、不能正常哺乳等高危CCA 症状患儿，早期可用小号胃管自前鼻孔试插入鼻咽部，如插入不到32mm即遇有障碍，则多有闭锁［4］。此法简单易行，对患儿创伤较小。本组9例均采用6Fr胃管经前鼻孔鉴别性插入，插入20～30 mm 后5 例双侧受阻、4例单侧受阻。

2.1.3 棉絮判断鼻气流识别新生儿会厌接近软腭，整个舌部几乎紧贴于软硬腭，因此仅能用鼻呼吸。棉絮试验亦是基本的检查方法，检测呼气时鼻部是否有气流。将棉丝放置于患儿鼻前孔，双侧闭锁患儿呼气时棉丝完全不动，单侧闭锁时健侧可以吹动。本组5例双侧闭锁患儿棉丝完全不动，4例单侧闭锁患儿一侧可以吹动。

2.2 术前护理对于双侧鼻孔闭锁主张立即手术，单侧闭锁目前尚无共识。为减轻患儿呼吸困难症状、防止窒息，做好术前护理尤为重要。

2.2.1 建立用口呼吸由于新生儿不会张口呼吸，因此对于CCA 患儿术前逐步建立用口呼吸。可将橡皮奶嘴顶端剪成孔状，放入患儿口中，橡皮奶嘴底端两侧用带固定在耳廓；或用一次性塑料口咽管，放置前清理呼吸道分泌物，放置时动作轻柔、正确，把口咽管的咽弯曲部分插入口腔，当头端接近口咽部后壁时，将其旋转180°［6］，使其弧度弯曲部分恰好压住舌体，末端位于唇缘，用低敏胶布（3M）环绕后，交叉固定于口角两侧，胶布环绕时露出侧孔，以利呼吸。由于患儿鼻腔阻塞，放置口咽管张口呼吸，可出现口腔分泌物增加或口干等不适症状［7］，需做好口腔护理，用5%碳酸氢钠溶液及等渗盐水每4h交替清洁口腔，每班取出口咽管检查口腔黏膜时进行全面口腔护理；注意口咽管的位置和固定情况，同时观察患儿呼吸困难症状有无改善。本组9 例确诊CCA 后均口腔留置口咽管，7 例放置口咽管后即刻SpO2明显上升，2例在放置口咽管同时遵医嘱予4～5L／min流量鼻导管吸氧，脉搏氧饱和度（SpO2）维持在95%以上；均未发生口腔炎及黏膜受损。

2.2.2 预防窒息新生儿呼气时气管和支气管内的压力增高，继而口咽和鼻咽压力随之增高，软腭被推向前下，顶着舌部产生口腔和咽部的密封闭塞，CCA 患儿尤为双侧者易发生窒息、死亡。患儿床旁备吸痰用物及气管插管等急救物品；安置患儿侧卧位或平卧位，头偏向一侧；按需吸痰，吸痰时负压调至正常负压范围的下限（100mmHg），有利于痰液吸出，吸痰动作要轻柔，每次吸引时间＜15s，避免反复抽插吸痰管引起鼻黏膜损伤和肿胀；用湿纱布单层覆盖口鼻，有利于气道湿化；喂奶时注意患儿有无呛咳、气促、紫绀，当患儿有呛奶、鼻腔分泌物外流时予以吸痰，以防误吸及窒息；患儿出现面色紫绀、呼吸窘迫、SpO2下降等窒息情况时，可用压舌板迅速将舌压下，建立用口呼吸，窒息多能解除。本组3例患儿张口呼吸，口鼻腔分泌物黏稠，4例患儿分泌物呈黄色胶冻样，经上述护理干预未发生窒息。

2.2.3 CT 及鼻纤维喉镜检查的护理经临床症状确诊CCA 后，需行CT 或内镜检查，除了进一步明确诊断外，主要了解闭锁膜的厚度，为选择手术方式提供依据。CT 检查前15～30min，遵医嘱予10%水合氯醛糖浆0.5ml／kg鼻饲，使患儿镇静，护士带氧气袋、压舌板、复苏皮囊及面罩以备急救。纤维鼻咽喉镜检查时，协助医生固定患儿头部，密切观察患儿面色、SpO2及心率变化，备好复苏皮囊、吸痰及气管插管用物，当患儿出现紫绀、心率下降等不耐受情况时，及时提醒医生暂停检查，待患儿缓解后再继续检查。本组2例在纤维鼻咽喉镜检查时出现紫绀及心率下降，及时报告医生，暂停检查，予吸痰及复苏皮囊面罩吸氧后恢复，其余患儿均顺利完成检查。

2.2.4 合理喂养为使患儿增加营养以提高手术耐受性，合理喂养显得尤为重要。因患儿自行吮奶时不得不与张口呼吸交替进行，故有窒息的危险，为此采用经口插胃管鼻饲喂养。选用5Fr胃管，插入长度为眉心到剑突再至剑突与脐连线的中点［8］，插胃管时先将口咽管取出，置胃管成功后将胃管固定于一侧口角处，再将口咽管置入并妥善固定。鼻饲采用重力喂养，时间控制在10～20min。本组9例患儿均采用经口插胃管鼻饲喂养，1例低体重及1例并发低血糖患儿给予热卡＞70Kcal的液态奶每2h鼻饲1次，7例予配方奶，根据患儿耐受情况逐渐增加奶量，患儿体重增长良好，低血糖纠正后未复发，鼻饲时无呛咳与紫绀，SpO2稳定。