热射病并发脏器功能损伤10例的预见性护理

刘韶珠，贺丽萍，喻青梅，叶国玲

（1.解放军第117医院，浙江杭州 310004；2.73111部队门诊部，厦门坂头 361025）

热射病（heat stroke，HS）是一种致命性疾病，是由于环境温度过高、相对湿度过大、劳动度过强导致体温调节中枢功能障碍，出现高热（直肠温度≥40℃）并伴有广泛组织损伤的临床综合征，临床表现凶险，病死率高达50%［1］。预见性护理是指通过全面了解和综合评估患者病情，及时有效地制定护理措施，做到防患于未然［2］。2008年7月至2012年12月，解放军第117 医院综合内科对10例热射病并发脏器功能损伤患者实施预见性护理，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例；年龄25～74岁，平均年龄41.5岁；患者均有高热（体温40～43℃）、意识改变（深昏迷3例、浅昏迷5例、意识模糊2例），四肢抽搐7例；按临床分型标准［3］，劳力型HS 9例，非劳力型HS 1例；并发肾功能不全1例、肝功能异常8例、心肌损伤5例、消化道出血1例、电解质紊乱8例、横纹肌溶解2例。

1.2 治疗与结果 予降温、吸氧、镇静、降低颅内压、维持电解质平衡等治疗，10 例患者住院6～29d，平均14.9d。8例完全治愈；1例生命体征平稳，但意识淡漠，出院后行高压氧治疗；1例并发急性肾功能衰竭患者转科行血液透析治疗后好转出院。

2 预见性护理

2.1 迅速降温 迅速降温是HS患者抢救成功的关键，能有效降低各脏器损伤程度，改善全身情况及预后。要求在2h内将核心体温迅速降至38℃以下，并逐步降至亚低温水平（35.0±0.5）℃。采用物理降温及亚低温处理，是治疗HS 的重要措施［4］。患者入病房后，立即使用温湿毛巾擦净全身，调节室温在22～24℃；每小时温水或乙醇擦浴，按摩四肢皮肤，以保持皮肤血管扩张促进散热，全身大血管处放冰袋，同时开空调加大吹风，使外周相对低温血液流至脑部及体内，减轻细胞损害；头部戴冰帽，以降低脑细胞耗氧量。亚低温处置：低温毯铺于床单和薄棉垫下层，患者平卧使背部皮肤间接充分接触低温毯，将温度传感器置于患者直肠内，每30min记录1次体温，使肛温保持在（35.0±0.5）℃，根据观察结果随时调整降温温度，降温目标以4h以内肛温降至亚低温水平为好；每小时翻身观察皮肤情况，防止冻伤，密切观察使用反应，注意有无寒颤、抽搐等症状，发现异常立即报告医生并对症处理。本组2例意识模糊患者入院后予物理降温，8例昏迷患者使用低温毯行亚低温处置，其中1 例深昏迷患者低温毯使用4h后出现抽搐，立即撤低温毯，随后出现大小便失禁，立即予温湿毛巾擦洗、更换被服，1h后抽搐好转行物理降温，7例低温毯使用5h～3d症状好转停用。

2.2 保持呼吸道通畅 高热使白介素－1、肾上腺素能受体等发生相应改变，作用于低位脑干使呼吸中枢病变，易导致急性呼吸窘迫综合征［5］。由于咳嗽和吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，易发生误吸及窒息。保持病室湿度60%左右；病情许可时床头抬高30～45°，保持呼吸道通畅；加强气道管理，每2h翻身、拍背1次，定时吸痰，严格执行吸痰操作规范，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，行雾化吸入3次／d。本组10例患者经上述预见性护理干预均未出现误吸情况。

2.3 密切受损脏器及系统功能观察与护理

2.3.1 脑组织损伤 高温所致细胞毒性作用可引起广泛的细胞变性、坏死和出血，神经系统功能障碍是HS病情变化最突出的临床表现，以脑组织损伤最为严重［6］。严密观察患者的意识状态和面部表情，观察瞳孔及对光反射，注意有无头痛、呕吐症状；发病早期（3～5d）遵医嘱予镇静、脱水治疗及冰帽冷敷等脑保护措施，降低脑代谢率，保护脑细胞，改善预后；部分入院后即意识转清、体温降至正常、各项检验指标无明显异常患者，可能处于假愈期或隐匿期，为防止患者出现序贯性多器官功能障碍［7］，应继续对其病情进行连续性严密监护；对有躁动、抽搐患者，做好安全护理，必要时使用约束装置；患者意识恢复后，关注其心理感受，做问答训练。本组3例假愈期患者未发生序贯性多器官功能障碍；9例患者48h内神经功能恢复，1例深昏迷患者意识恢复后对答迟钝，肌力3级，针对性加强语言刺激后效果不明显，3d后用高压氧治疗，出院后继续高压氧治疗2月，3月后回访对答正常，情绪稳定。

2.3.2 心肌损伤 高热及应激状态下，心肌能量需要急剧增加，酶的合成增加，心肌细胞内酶量增多，同时耗氧量增加，引起心肌细胞损害。给予持续心电监护，严密监测血压、脉搏；为预防休克和循环衰竭，尽快建立静脉通路，及时纠正体液丢失和低血容量，纠正水、电解质紊乱，根据病情调节输液速度，观察用药效果；患者卧床休息3～4周，在床上活动肢体，心肌功能好转后逐渐增加床上活动量；病室保持安静，每日通风1h，室温维持在24～25℃，相对湿度50%～60%；指导患者食清淡、易消化、低热量饮食，以减轻心脏负荷，预防便秘。本组5例心肌损伤患者未出现进一步损伤。

2.3.3 肾功能损伤 高热引起细胞膜和／或细胞膜内结构破坏、钠钾泵衰竭、钙超载、低钾血症等机制导致横纹肌溶解症［8］。横纹肌溶解症本身并无特殊的治疗方式，但对于所造成的急性肾衰竭必须及时处理，连续性肾脏替代治疗在降低体温的同时，能清除炎症介质和肌红蛋白，改善肾功能，纠正酸碱及水电解质失衡，并且有稳定血流动力学的优点［9］。密切观察病情变化，为患者留置导尿管，监测尿量，准确记录24h出入量，早期（24～48h）详细记录1h出入量；遵医嘱给予大量液体静脉滴注、碱化尿液，但早期因患者可能处于少尿期，须适时给予利尿剂或紧急透析治疗。本组2例横纹肌溶解患者，1例血清肌酸激酶＜5 000U／L，经治疗痊愈，1例血清肌酸激酶＞5 000U／L，入院后9h无尿，予相关治疗措施后仍无尿，考虑并发急性肾功能衰竭，急转血液透析科行紧急透析治疗后好转。

2.3.4 肝脏及消化道损伤 高热应激致胃肠道黏膜屏障功能受损，肠黏膜通透性增高，造成消化道损伤出血。肠内内毒素激活库普弗细胞后可以多种方式对肝脏造成损害，包括炎症和免疫损伤，诱导肝细胞凋亡和造成肝脏微循环障碍等［10］。本组8例谷丙转氨酶升高（243～1 869U／L），遵医嘱予护肝药物静脉滴注，适量输注新鲜血浆和人体白蛋白，注意观察患者消化道症状及有无黑便，准确评估出血量，严密观察意识状态，经3～5d治疗后8例患者肝功能恢复正常；1例消化道出血患者2d后出血止。

2.3.5 水电解质紊乱 热射病患者出汗速率是健康人的2倍，容易导致水、钠丢失，引起脱水和电解质平衡失常。给予补充平衡盐或林格氏液，纠正电解质紊乱；监测每小时尿量，准确记录24h出入量，评估失水量，见尿补钾。本组8例患者电解质紊乱经治疗2～4d得到纠正。

2.4 预防医院感染 因疾病导致患者免疫能力低下，易诱发医院感染。保持环境整洁，减少探视，病室每天紫外线消毒1次；每天早晚为患者行口腔护理和会阴冲洗；定时翻身、拍背、皮肤按摩，预防压疮及肺部感染；减少不必要的介入治疗，合理应用抗生素。本组患者未发生医院感染。

2.5 加强安全维护 昏迷患者专人护理，避免刺激，防止坠床；使用利尿剂、血管活性药时，严格核对药物剂量并注意配伍禁忌，认真观察药效及不良反应，定时巡视，避免药液局部渗漏；加强生命体征监测，注意观察患者有无头痛、呕吐及意识改变，及时估计和发现潜在危险因素；备齐抢救物品，以便及时抢救。本组患者未发生安全意外事件，其中1例经家属同意后使用了约束带。

3 小 结

HS发病机制复杂，需要各学科紧密合作综合治疗，针对可能出现的不良结局加强预见性护理。迅速降温是治疗护理的首要措施，保持呼吸道通畅，加强脑组织、心肌、肾功能、肝脏及消化道损伤的观察与护理，维持患者水及电解质平衡，预防医院感染，重视安全维护，保证治疗顺利进行，以促进患者康复，提高患者生存质量。

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