改良Miccoli术式内镜甲状腺手术的安全护理改进

吴英俊，陈肖敏，吴王芳，高 力，王建彪

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

手术切除是甲状腺疾病的主要治疗方法，传统甲状腺手术都会在患者颈部留下一条很长的瘢痕。经前颈部单一小切口入路机械牵张法成腔内镜或内镜辅助下行甲状腺手术，是一种新的微创甲状腺手术术式，由意大利医生 Miccoli最早提出［1］，本院对经典的Miccoli术式进行了改良和创新，使该术式的操作难度大幅下降、手术适应证扩大、手术安全性和微创美容效果提高，并命名为改良Miccoli术式内镜甲状腺手术［2-4］。作为一种全新的手术操作模式，目前尚缺乏手术护理配合和安全护理方面的深入研究和经验总结。笔者在对改良Miccoli术式内镜甲状腺手术的护理配合中，针对安全护理要求提出相应改进措施，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年7月至2011年8月，在本院接受改良Miccoli术式内镜甲状腺手术治疗患者630例，男127例，女503例；年龄18～66岁，平均年龄43岁；甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿220例，甲状腺癌410例。

1.2 手术方法简介 全身麻醉后，置患者于仰卧、头后倾颈轻度过伸位，常规包头，消毒铺巾；采用定点测量压痕法［5］，做标准前下颈线弧型切口，长2.0～4.0cm（根据患者颈部特征和肿块大小确定），切开皮肤、皮下组织，向上及下翻瓣，切开白线，牵分带状肌，显露甲状腺峡部；采用 WSM-I型建腔器于带状肌下建立手术腔室［6］，置入内镜，以超声刀为主，圆头吸引器、高频电刀和扁桃体钳等器械为辅，于内镜放大视野下行手术操作。

1.3 安全护理改进措施

1.3.1 电刀笔头保护套的研制 高频电刀笔头裸露的金属段长约2.5cm，为减少术中电刀对切口及周围组织的灼伤，笔者研制了电刀笔头保护套。选用5号半输液针，剪取其连接头端的一小段（约2.5cm）套于电刀笔头上，使电刀笔头头端金属露出约0.4cm左右，同时将连接头帽端旋入电刀蓝色橡胶绝缘层内约0.3cm。

1.3.2 眼睛保护措施的改进 全麻患者的眼睛容易引发暴露性角膜炎［7］，改良 Miccoli术式内镜甲状腺手术术中各项操作难免会触及患者眼部，增加术后眼部并发症的发生。因此，术前和术中做好眼睛保护十分重要。笔者采用3L输液小敷贴（6cm×7cm）2张，全麻后闭合患者上下眼睑，将小敷贴分别贴于双眼，同时将3L敷贴中部正方形较厚的柔软海绵区正对于患者上下睑皮肤，外加无菌大方巾包裹患者鼻根以上部分；手术中注意对WSM-I型建腔器的位置固定，避免对患者眼部触压；手术结束后打开无菌方巾，再轻柔地揭去眼睑上方的小敷贴。

1.3.3 切口保护的改进 改良Miccoli术式内镜甲状腺手术由于切口小、器械进出工作腔室频繁和大部分操作于内镜下完成，术者不易观察到操作器械对皮缘的触碰情况，易出现切口周围皮肤灼伤和牵拉伤，严重者影响切口愈合，导致术后切口瘢痕增生，降低患者对手术的满意程度。笔者提出：采用1%肾上腺素8gtt＋等渗盐水50ml混合，于切口皮下注射后再切开皮肤和皮下组织，从而达到收缩血管、减少皮缘出血，减少切口制备过程中电刀对皮缘的烧灼止血次数；医生切口入路制备完成后，采用3L输液6cm×7cm敷贴内的静脉针固定条（1张敷贴内有2条固定条），用4条以菱形方式贴于切口周围，并用4-0可吸收线将敷贴和皮肤缝合，术中对切口周围皮肤起到很好的保护作用。

2 结 果

630例均顺利完成手术。术中未发生电刀笔头保护套脱落、保护套头端高温烧灼软化现象；切口皮缘轻度灼伤16例（2.54%）、中度灼伤5例（0.79%），均为超声刀刀头工作中长时间接触皮缘热量透过敷贴，或是刀头灼烫破敷贴后引起皮缘烫伤；术后未出现暴露性角膜炎、结膜炎、眼周疼痛等并发症。

3 体 会

3.1 使用电刀笔头保护套的优点 改良Miccoli术式内镜甲状腺手术，由于切口小、手术操作腔室小和操作点周围神经和甲状旁腺等重要结构多，术中电刀笔头裸露的金属易烧灼误伤操作点周围的重要结构和切口周围皮缘，增加喉返神经损伤的发生率，并且影响术后切口美观，增加瘢痕增生的概率。因此，研制合适的电刀笔头保护套对于手术操作极为重要。程丽霞和薛水兰［8］提出在电刀笔头上套橡胶导尿管，但在实际操作过程中，由于血迹及冲洗液对电刀笔头的湿润作用，保护套经常会滑出，裸露的电刀笔头同样会灼伤其周围组织，同时增加保护套遗留在患者体内的危险，另外导尿管管壁较厚，套于电刀笔头上对于改良Miccoli术式内镜甲状腺手术等在小空间内完成的操作则显得笨拙，影响电刀的灵活性。笔者采用的5号半输液针连接头，管壁薄且透明光滑，富有弹性，与笔头直径吻合良好，其连接头端还可部分旋入电刀笔头橡胶绝缘壁内，起锁紧作用，术中很难脱落，同时又不会影响电刀的操纵灵活性，使手术安全性提高，操作点周围结构误伤和切口周围皮缘灼伤的发生率下降。另外该电刀保护套还具有取材方便、制作简单、经济实用等优点，且该保护套一次性使用，可避免交叉感染。本文资料显示，630例手术中未发生1起电刀笔头保护套脱落及保护套头端高温烧灼软化现象。

3.2 减少了眼部并发症 全麻患者术前若不采取预防性角膜保护措施，出现暴露性角膜炎的概率为40.0%～66.4%［7，9，10］。改良 Miccoli术式内镜甲状腺手术术者站于患者头位，尤其是手术医生的二助通常站于患者头侧，同时WSM-I型建腔器的支撑架和提吊调节器常安置于患者颜面部上方，术中难免会触碰患者眼部，增加眼部并发症的发生率。在全麻后闭合患者上下眼睑并用敷贴遮盖和固定，可避免全身麻醉加肌松药作用后患者的闭眼不能，并可减少泪液的蒸发；此外3L敷贴中部正方形较厚的柔软海绵区和其外面无菌大方巾可有效遮挡术者和器械等对眼部的摩擦及触碰，630例患者使用该方法后无1例发生暴露性角膜炎、结膜炎和眼周疼痛等眼部并发症。

3.3 提升了切口保护效果 改良Miccoli术式内镜甲状腺手术在颈前部切口仅2.0～4.0cm，手术采用WSM-I型建腔器机械牵张法成腔，术中需根据操作点的变化实时调整提吊钩的位置，易发生切口周围皮缘的灼伤。本院改进前采用无菌薄膜贴张贴于切口周围的保护方法，420例手术中切口周围皮缘灼伤的发生率为16.7%，改进切口保护方法后，不仅能降低切口皮缘灼伤的发生率，也不影响提吊钩对切口的牵张成腔作用，不减少切口原有大小，且保护条术中不易脱落。本文资料显示，630例改良Miccoli术式内镜甲状腺手术，发生切口皮缘轻度灼伤2.54%、中度灼伤0.79%，且为电刀头工作时长时间接触皮缘，使热量透过敷贴，或者是刀头灼烫破敷贴后引起的皮缘烫伤。

［1］Miccoli P，Berti P，Conte M，et al.Minimally invasive surgery for thyroid small nodules：preliminary report［J］.J Endocrinol Invest，1999，22（11）：849-851.

［2］高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化［J］.中华外科杂志，2006，44（1）：10-13.

［3］高力.改良Miccoli术式内镜甲状腺手术［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（8）：583-589.

［4］袁爱琴，周燕，许美芳.内镜下甲状腺手术患者实施临床路径及效果分析［J］.护理与康复，2008，7（6）：418-419.

［5］Xiao GZ，Gao L.A simple method for determining an optimal incision for minimally invasive video-assisted thyroidectomy［J］.Surg Endosc，2008，22（9）：2100-2101.

［6］王建彪，高力，宋春轶.改良Miccoli模式内镜手术的工作腔室：WSM—I型建腔器所成腔室的空间形态特征研究［J］.中华内分泌外科杂志，2011，5（2）：84-87.

［7］张敏.全麻手术患者术中眼保护防暴露性角膜炎［J］.实用医技杂志，2003，10（7）：769-770.

［8］程丽霞，薛水兰.自制一次性电刀保护套的应用介绍［J］.解放军护理杂志，2006，23（4）：43.

［9］董叶丽，孙敏华，祝惠琴.术后暴露性网膜角膜炎6例临床分析［J］.四川医学，2002，2（2）：202.

［10］许素惠，陈伟娟.69例阔筋膜悬吊矫正重度上睑下垂的围手术期护理［J］.护理与康复，2008，7（7）：512-513.