椎基底动脉瘤术后8例早期并发症的观察与护理

2013-04-07陈爱琴

护理与康复 2013年9期

夏萍，陈爱琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

椎基底动脉系统的动脉瘤位于后颅窝深部，涉及脑干、脑神经、穿支动脉等重要结构，传统手术入路往往难以抵达［1］。随着颅底外科、显微外科、血管内治疗技术的发展，其效果明显改善，但椎基底动脉瘤手术死亡率有7.2%～12.5%［2］，做好术后早期并发症观察及护理尤为重要。2010年1月至2012年6月，本院神经外科实施椎基底动脉瘤手术28例，术后早期发生并发症8例，现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，男5例，女3例；年龄21～71岁，平均49岁；阵发性头痛、头晕4例，局部神经功能障碍3例，无症状1例；采用血管内介入治疗3例，因瘤颈宽、瘤体不规则采用直视下手术5例，其中瘤颈夹闭术2例、动脉瘤孤立术2例、载瘤动脉近端夹闭术1例。术后发生急性脑积水1例、饮水呛咳2例、猝倒发作1例、呼吸功能障碍1例、动眼神经麻痹2例、吸入性肺炎1例。

1.2 结果 8例均未发生严重后果，术后复查动脉瘤瘤体无残留，康复出院。

2 并发症观察与护理

2.1 急性脑积水一般发生在术后3d内，是由于手术过程中出血破入脑室或脑池内积血，血块堵塞中脑导水管、第四脑室及基底池，影响脑脊液正常循环，造成急性梗阻性脑积水［3］。主要表现急性颅内高压症状和意识障碍，缺乏特异性。术后严密观察意识、瞳孔和生命体征，重视患者的主诉，发现异常立即报告医生，并做好头颅CT 及再次行脑室外引流术的准备；密切观察病情，合理安排输液顺序，做好脑室外引流护理，观察有无引流不畅及过度引流情况。本组1例术后第2天出现剧烈恶心、呕吐，意识由清楚逐渐转为模糊，瞳孔对光反射迟钝，经头颅CT 检查确诊为急性脑积水，行脑室外引流术，5d后脑脊液颜色由血色逐渐转为无色，脑脊液循环恢复正常，意识恢复。

2.2 脑干及小脑缺血相关并发症发生脑干及小脑缺血和脑梗死多为吻合时供血动脉夹闭时间过长或手术过程中血管阻断时间过长所致［4］，也可由于手术中牵拉刺激造成脑血管痉挛，血管吻合中的血管内膜损伤引起血栓，或吻合技术原因造成吻合E1狭窄或梗阻，表现为小脑缺血症状。常见并发症有饮水呛咳、猝倒等。

2.2.1 饮水呛咳饮水呛咳主要表现为急性发作的面部疼痛和麻木、眩晕、呕吐、吞咽困难等［2］。麻醉清醒后即进行床边洼田饮水试验并进行其他吞咽异常体征的观察，包括发音困难、构音障碍、吞咽后发生咳嗽和声音改变、舌运动不协调、食物反流、吞咽延迟或不能等。术后患者首次进食由护士喂食，观察患者进食过程咽下、吞咽和吞咽能力，告知患者吞咽不要过快，防止呛咳和咬伤舌肌及颊部；进食后及时进行口腔护理，防止食物残留引起口腔炎性反应。对不能经口进食留置胃管患者，严格执行鼻饲护理常规，遵医嘱予鼻饲，鼻饲前判断胃内食物潴留情况，保证残余量＜200ml，否则暂停鼻饲，避免因胃内潴留过多造成呕吐、误吸的危险［5］。患者进食时可适当抬高床头15～30°，保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎，如有明显呛咳，立即停止进食。本组2例在术后2d出现饮水呛咳及吞咽困难，予留置胃管鼻饲，积极进行代偿训练，如缩唇、吹气训练，1周后饮水呛咳情况改善，吞咽功能逐步恢复。

2.2.2 猝倒猝倒是短暂性脑缺血发作的特殊表现［6］，容易被其他原因掩盖，在病情观察和与患者、家属的沟通及术后随访中注意有无短暂失神发作、四肢无力、黑朦等细节；加强对发作次数和频率的关注，对1d内频繁发作患者遵医嘱进行抗凝治疗，以阻止发展为脑梗死，对发作次数多的患者进行长期治疗，预防复发。本组1例术后第4天出现猝倒，表现为突然四肢无力、跌倒、不觉察到意识障碍，并在极短的时间内自行起立，遵医嘱皮下注射速必凝0.4ml、2次／d，抗凝治疗后未再发生猝倒。

2.2.3 呼吸功能障碍术后颅内压升高引起下丘脑功能紊乱，交感神经过度兴奋，释放大量儿茶酚胺，引起全身弥漫性血管强烈收缩。血液从高阻的体循环转运到低阻的肺毛细血管，使左心房、肺静脉、肺毛细血管压上升，富含蛋白的液体从肺部毛细血管迅速溢出肺泡内，产生肺水肿，同时肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞完整性缺失，通透性改变，释放大量炎性介质参与神经源性肺水肿的形成［3］，引发呼吸功能障碍。护理过程重视患者主诉，病情观察时加强颅内压过高的预见性观察，及时遵医嘱使用降颅压药物，做好体位护理，翻身时注意保持头颈、躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，使脑干功能衰竭，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡；密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度，注意胸廓起伏、口唇、甲床、肢端皮肤情况［7］，发现异常立即报告医生，积极处理。本组1例原无明显心肺疾病，术后第2天突发呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫样痰，两肺闻及湿啰音，意识由清醒转为昏迷，心率60～70 次／min，血压110～130／60～75 mmHg，呼吸12～16 次／min，血氧饱和度75%～85%，立即行气管切开、机械通气，遵医嘱予20%甘露醇针250ml静脉滴注降低颅内压，肾上腺素1mg静脉注射，24h后病情控制，意识转清醒，生命体征在正常参考值。

2.3 动眼神经麻痹动眼神经由大脑角之间穿出中脑，居于颅后凹中，在大脑后动脉与小脑上动脉之间、后交通动脉的外下方进入颅中凹，该处的出血或术中损伤极易使其麻痹。术后观察有无眼睑下垂及瞳孔直接与间接光反应；出现动眼神经麻痹症状时，及时与患者及家属沟通，做好心理护理，按摩眼周穴位及肌肉，3次／d，每次15min，加用营养神经的药物。本组2例出现动眼神经麻痹，表现为上眼睑下垂，一侧瞳孔对光反应消失，遵医嘱肌内注射恩经复1 mg、1 次／d，口服弥可保片0.4mg营养神经，7d后眼睑下垂症状较前好转。2.4 吸入性肺炎由于椎基底动脉瘤手术易影响脑干，患者可出现吞咽反射消失或减退、呕吐等，加之气管插管、全麻刺激，引起气管黏膜水肿，分泌物不易咳出，影响呼吸道通畅，易并发吸入性肺炎。患者麻醉清醒即进行标准的床边吞咽评估（SSA 测评），同时进行血氧饱和度测定及其他吞咽异常的体征观察；告知患者有效咳嗽、排痰的重要性，取得患者的理解，主动配合；术后6h开始为患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽，给予雾化吸入2次／d；对存在吞咽异常患者，及时吸除口鼻腔分泌物，防止误吸；因吞咽困难留置鼻饲管患者，做好鼻饲护理，防止因胃内容物反流导致肺部感染。本组1例直视下动脉瘤孤立术患者，术后出现吞咽困难，术后第5天血氧饱和度下降至90%，呼吸费力，并发吸入性肺炎，遵医嘱予安可欣针1.5g每8h1次抗炎治疗，普米可令舒1mg雾化吸入2次／d，定时翻身、叩背，8d后血氧饱和度上升至96%～98%，肺部CT 显示肺部感染得到有效控制后转至外院进一步康复治疗。