高上林主任医师治疗亚急性甲状腺炎的临床经验＊

汪德芬 裴瑞霞 指导：高上林 西安市中医医院内分泌科（西安710001）

亚急性甲状腺炎（subacute，SAT，简称为亚甲炎）为最常见的一种甲状腺炎性病变，发病率约占所有甲状腺疾病的0.5%～2.0%［1］，仅次于桥本甲状腺炎而居第二，主要见于30～50岁的女性，女性发病是男性的3～6倍。亚甲炎发病时病势较急，通常在流感或感冒后1～2周发病，主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。亚甲炎为自限性疾病，病程一般可持续2～3个月，少数病人可迁延至1～2年，病人甲状腺功能一般均能恢复正常，极少数发生永久性甲状腺功能减退。随着社会的发展，生活节奏的加快，工作压力的增大，近年本病发病率明显上升，且许多病人病情缠绵，经久难愈，严重影响了患者的工作和生活。高上林主任医师采用中医分期辨证治疗亚急性甲状腺炎32例，现报道如下。

临床资料 32 例均为本院内分泌科门诊、住院患者，其中男7例，女25例；年龄最小22岁，最大60岁，30～50岁者占90%；多数起病急骤，病程最短3d，最长6个月。部分患者是外院使用过激素治疗未愈而求诊的。在发病初期均有发热，体温多在37～39℃，颈部疼痛，疼痛可在颈下部一侧或两侧，并向下颌角及耳垂放射，可有甲状腺毒症表现，如心悸，多汗，激动，但无突眼征。查体有心动过速，双手颤抖及反射亢进，甲状腺部位有压痛，但无红肿。实验室检查：T3、T4、FT3、FT4均升高，而TSH 及甲状腺摄131I率降低。甲状腺核素扫描图像示残缺或显影不均匀或不显影。后期则出现甲状腺功能减退表现，如发音低沉，怕冷，浮肿或粘液性水肿。上述病例均排除单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌。

辨证施治 亚急性甲状腺炎属于中医学“瘿痈”范畴，是“瘿病”的一种。瘿痈的病位在颈前喉结两侧，足厥阴肝经之脉布两胁循咽喉，高老师指出该病的发生发展与肝的关系密切。隋朝巢元方在《诸病源候论·瘿候》中曰：“瘿者由忧恚气结所生”，明确指出瘿病的主要病因是情志失调。长期情志抑郁、紧张或突遭剧烈的精神创伤致肝气郁结，失于疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻。临床中青中年女性好发本病，这是和女性的经、带、胎、产、乳等生理特点密切相关。肝藏血，主疏泄，遇有情志、饮食等致病因素，常可引起气郁痰结、肝郁化火等病理变化而罹患此病。外邪客于肺卫，内有肝郁化热，痰热蕴结，营卫失和，气血凝滞而发病。高老师根据其病因病机，制定以祛邪扶正为主的治疗原则，采用解毒化痰，疏肝健脾之法。

初期突然发病，可见发热多汗，颈前肿痛，查体颈前可触及包块，可随吞咽上下活动，包块压痛明显，疼痛向颌下、耳后放射，伴心慌心烦，咽干口苦，舌红苔黄，脉弦滑数。辅助检查：血沉加快，T3、T4、FT3、FT4正常或升高，甲状腺摄131I率降低，甲状腺扫描图像示稀疏或不显影。根据临床特点分为热毒壅盛、肝胃郁热及肝胆湿热三型。

热毒壅盛型：风热毒邪内侵，并与痰瘀壅滞于颈前，则见瘿肿坚硬而痛；邪侵肺卫，卫表不和，肺失宣肃而见发热、恶寒、出汗、咽干而痛、咳嗽、咯痰、头痛、周身酸楚、倦怠乏力。舌红，苔黄，脉浮数。治以清热解毒，化痰散结。方用柴葛解肌汤合贝母栝楼散加减。

肝胃郁热型：抑郁暴怒伤肝，肝气郁结，郁久化热，肝火上炎，扰乱心神，见心悸失眠；肝火犯胃，胃热则多食而消瘦；火热内盛，迫津液外泄而多汗；肝阳上亢，阳亢风动可见双手颤抖、急躁易怒；证见颈前肿痛，结块较硬，心悸多汗，多梦不寐，消谷易饥，双手细颤，烦躁易怒，大便或干，舌红少苔或苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝清热，养阴和胃。方用丹栀逍遥散合玉女煎加减。

肝胆湿热型：感受湿热之邪，肝胆枢机不利，正邪相争，寒热往来，头痛多汗、颈前肿痛；热蒸胆气上溢则口苦喜饮，湿热下注致小便短赤等，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜疏肝利胆，清热止痛。予龙胆泻肝汤加减。

中期进入中期，由于病程初期阳热太盛，耗气伤津，或肝木郁久，必克脾土，故脾虚失运，水湿痰饮内停，脾阳不振诸症在此期表现突出，出现倦怠乏力、畏寒、纳差甚或水肿等症状，舌胖有齿痕，舌质红苔白，脉沉细。甲状腺肿痛减轻，T3、T4、FT3、FT4均降低，而TSH 升高。治疗以温运脾阳，化湿利水为大法，治宜温补脾肾，化气行水，方用苓桂术甘汤为主。亚甲炎属脾阳不足者极易反复，高老师认为这类病人扶正健脾尤为重要。

恢复期《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜气凝血滞，为瘿为瘤。”此期以正虚为主，兼有痰瘀，甲状腺肿块或结节逐渐消失，亦可在颈前留有小结节，为圆形或卵圆形，随吞咽动作上下活动，时有胸闷，舌质红，苔白，脉弦。血清T3、T4水平基本恢复正常。证属肝郁脾虚证，治宜疏肝解郁，养血健脾。方用逍遥散加减。

疗效标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》疗效标准拟定。治愈：症状、体征消失，T3、T4、FT3、FT4、TSH、血沉、甲状腺摄131I率、甲状腺扫描图像均恢复正常。有效：临床症状明显改善，颈部肿块缩小，ESR、T3、T4、TSH 接近正常。无效：治疗2个月后临床症状及体征均无明显改善或有效之后病情反复。

治疗结果 痊愈15例，占46.9%；有效16例，占50.0%；无效1例，占3.1% ，总有效率96.9%。

典型病例 患者女性，38岁，以“颈前肿痛30d，伴发热5d”为主诉于2011年10 月19 日来诊。患者平素工作繁忙，就诊前30d因“感冒”后出现颈前结节伴疼痛，症状逐渐加重，在当地医院就诊，甲状腺激素水平和甲状腺摄131I率呈“分离现象”，诊为：亚急性甲状腺炎，给予口服强的松5mg，1d3次，疼痛减轻，遂自行减药。5d前开始出现发热，最高体温39.1℃，心烦易怒，心悸多汗，口苦唇干。舌红苔薄黄，脉弦数。查体：T38.3℃，甲状腺Ⅱ°肿大，质硬，触痛明显。ESR：80mm／h，甲状腺激素水平升高。中医诊断：瘿痈；辨证为风热外袭，热毒壅盛；治以疏风清热，散结止痛。处方：金银花20g，板蓝根、石膏、玄参、柴胡、栝楼各15g，葛根12g，连翘、浙贝母、知母、桔梗各10g，7剂，每日1剂，水煎服。

2诊：患者服药3d后发热消失，继服上方，口干、口苦等症状减轻，偶有咳嗽、咯黄痰，舌红苔薄黄，脉弦。此时热毒渐去，在原方基础上去石膏、知母，加黄芩、半夏各10g等，继服21剂。

3诊：患者颈前疼痛基本消失，出现肢体微肿，乏力畏寒，食少腹胀，舌胖有齿痕，舌质红苔白，脉沉细。甲功提示甲状腺功能减退，治以温阳健脾，行气利水，方药如下：炒薏苡仁30g，党参、黄芪、茯苓、益母草、炒白术各15g，枳壳、猪苓各12g，泽泻、桂枝、干姜各10g，等加减，21剂，每日1剂，水煎服。

4诊：患者颈前结节基本消失，但仍自觉颈前不适，情绪不稳定，两胁胀满，舌红苔薄白，脉弦细。治疗以疏肝解郁，健脾行气，处方：炒白术15g，白芍、茯苓各12g，柴胡、当归、半夏、郁金各10g，甘草6g，薄荷3g等甲减，调理月余而愈。

讨 论 亚急性甲状腺炎是病毒感染诱发的变态反应性炎性病变，经过对症处理，疗效一般良好。西医治疗时多选用激素，能够迅速控制病情，缓解症状。然而临床实践证明，激素并不能改变亚甲炎的病变过程，在治疗的过程中容易出现病情反弹或复发，反而延长了甲状腺功能的恢复时间。并且激素用量越大，用药时间越长，其副作用也越明显。从文献资料上分析，根据中医病因病机特色进行辨证论治，用中药治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低等特点，可以成为治疗SAT 的首选方案［2］。高老师在辨证求因、审因论治的基础上确定了扶正祛邪的治疗大法。中医药治疗本病疗效亦佳，另外现代药理证实这些中药多有调节免疫、抗病毒、抗炎的作用，用于治疗该病，可谓治病求本。中医辨证治疗可作为亚甲炎的首选疗法。亚急性甲状腺炎的病因与外感、内伤均有关系。外感多与感受风温、风热、风毒等有关；内伤多与肝经、胃经郁热，肝胆湿热，气机郁滞，痰饮凝结，瘀血阻络或脾肾阳虚等有关［3］。因此，为了避免西药激素的副作用，缩短亚甲炎的病程，中医中药不失为治疗亚甲炎的一种理想的方法，并且应用越早，临床疗效越显著。

［1］ 中华医学会内分泌学分会.甲状腺病诊治指南［J］.中华内科杂志，2007，39（1）：11.

［2］ 杜 明，梅冬艳，王海涛.亚急性甲状腺炎的中医药治疗概况.河北中医［J］.2010，32（11）：1741－1742.

［3］ 谭 燕.扶金抑木饮加减配合甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进50例［J］.陕西中医，2012，33（12）：1626－1628.