探析影响基层医院中药饮片质量的主要因素

天津市塘沽区中医医院（300451）刘海

无论是医院，还是药店，购进中药饮片时的经验鉴别是保障其质量的第一步，即饮片的入口关是由此开始的，如王秀娟等认为[1]，传统的经验鉴别是依靠看闻尝，在实际工作中，尤其在医院中药房，采购，药店，库房等部门应用最为广泛，若药剂工作人员连最基本的常识都模糊不清，其后果自然严重不堪，现笔者将在购进饮片过程中鉴别其质量时经常会遇到的一些问题阐述如下。

1 疏于思考

五味子与南五味子的混淆，在一段时间以来确实影响着从事饮片工作的人员，五味子和华中五味子均系木兰科植物，习惯上作为同一种中药使用，尽管古代文献已有记载两者不同，并指出北五味子药用较优，但因两者之间外形相似，功能主治又大都相同，因而造成许多人对两者认识模糊，不加区分[2]。但在2000年版中国药典将五味子与华中五味子的成熟干燥果实分别收载为五味子和南五味子名下，由此得知，在2000年以前，五味子的来源之说并没有得到权威方面的裁分，以致很多人对此含糊不清。这虽然是药典收录变动的使然，但若相关人员在实际工作中能多读、多问、多看，相信这一混淆是可以避免的。

2 概念不清

概念不清是比较明显的问题，即可以说是每个验收人员所经历的难言之隐，因人为因素而最容易出现的问题主要包括以下四个方面。

2.1 名称混淆 以五加皮和香加皮为例，二者均是临床常用的中药饮片。五加科植物细柱五加的根皮为五加皮，习称南五加皮；萝摩科植物杠柳的根皮为香加皮，习称北五加皮，因五加皮各地使用习惯差异大，特别是历来多数地区均将香加皮作五加皮入药，导致目前市售五加皮伪劣混用现象极为严重，虽南北五加皮的功效有相同之处，但也有不同的地方，最主要的是南五加皮无毒，而北五加皮有毒，服用不能过量[3]。但在目前，仍有地方在混用。再如山豆根代替北豆根使用的现象[4]：山豆根来源于豆科植物越南槐的干燥根及根茎，北豆根来源于防己科蝙蝠葛的干燥根茎，两药化学成分不同，不可替换使用。

2.2 不辨真伪 如蒲黄掺假后因蒲黄本身较轻，放入水中后会飘浮于水面之上；海金沙为孢子而易被掺入泥沙，但海金沙撒于火上会发出爆鸣声及明亮火焰；紫河车中被灌入淀粉浆，但在水中浸泡后便可辨别真伪[5]；三七粉中掺入黄豆粉[6]；鸭内金形状呈类圆形碟片状，中间厚，两边薄，似鸡内金但较其厚，质坚硬，色呈黑绿色或紫黑色，稍有皱纹， 砂烫后不易起凸，造假者采用硫磺熏白，或用漂白剂漂白，再用黄色染料染色后混入鸡内金中[7]，但大多数验收人员多没有按此进行鉴别，导致伪劣药品进入医院，从而影响了医院的声誉和患者们的身体健康。

2.3 来源不清 这是一个中药饮片检验工作人员面临的重要问题，因为在这个岗位上，应是专业人员，但却是有人连最基本的知识都不清楚，如金钱草与广金钱草为报春花科植物过路黄的干燥全草，后者为豆科植物广金钱草的干燥地上部[8]。笔者且不论药效问题，就只论来源，二者无任何相关联的地方，但却还是出现混淆显现，造成混淆的主要原因是工作人员知识薄弱。

2.4 缺少主观的经验鉴别 很多验收人员不仅意识薄弱，甚至行动更为懒惰，中药材鉴定需要眼观、手摸、鼻嗅、口尝等多方面的感官体验 , 这些知识不只有来自理论教学和课本，而是更需亲身体验，如魏桂芳等人所讲红花浸水中[9]，水染为金黄色，且花细，色红而鲜艳，无枝刺，手握软如绒毛者为佳。白玉等[10]也曾说菟丝子，沸水浸泡后，手摸黏滑，致皮破裂时，即露出黄白色卷旋状的皮，形如吐丝。傅正良等人指出[11]，薤白质硬，角质样，有蒜臭，味微辣，而与它相对应的伪品绵枣则气微，这些都是最基础的经验鉴别。

3 措施

当一批合格饮片入库后，从整体来讲，以上内容只是第一步，接下来就是在库养护；而对于保管员来说，这是其工作的一个重要部分，虽然有客观因素存在，极易使饮片变质，然而个人的素质与经验却起着无可替代的作用，只要熟知温湿度对饮片影响程度，勤观察，勤记录，做到每周能通查一遍子实果米类的草药，每月检查一遍极易发霉生虫的中药，同时利用现代技术与设施，来调节工作人员过去很难掌控的温湿度，一定能更好地克服客观问题的，因此，在实际工作中，要求工作人员一定要做到以下几点。

3.1 继承传统 中药材对抗储藏的方法是储藏保管药物的一种常见方法。对抗储藏是中药储藏传统的特殊方法，在明代《本草蒙荃》中就曾有相关内容的记载，如“人参须和细辛，冰片必同灯草，麝香宜蛇皮裹，硼砂共绿豆收，生姜择老砂藏”等的储藏方法，这些经验具有简便、适用、成本低廉等优点。对抗储藏也称异性对抗驱虫养护，其作用机理均是运用一些有特殊气味，能起驱虫去霉作用的药材与易生虫发霉的药材一起同存共放，从而达到防止药材生虫发霉的目的，这实际上也就是相当于现代生物防治中以虫治虫、以药治药的一种形式[12]，效果非常很好，值得推广应用。

3.2 库存管理要科学

3.2.1 分类储存 如把泽泻、人参等最易虫蛀、发霉、泛油及贵重饮片列为一类重点保护；麦冬、桔梗等易虫蛀、发霉、泛油饮片列为二类；对毒、麻药品及贵重饮片设专人专柜专账管理。

3.2.2 按先后原则使用及养护 按先购先出、近效期先出原则，存近发远，定期检查，发现问题及时解决，同时对性质不同的饮片区别对待，如胶类及芳香性药不宜暴晒；贵重药密闭冷藏。利用电脑的低储报警和药品养护功能，减少库存并适时养护，还可采用控制库房通风及温湿度与采用经验贮存法日晒法等方法管理饮片[13]，但在实际工作中，大多数养护人员身兼数职，根本没有时间来按上述所说的那样做到月查季轮，因此使很多工作完全流于形式，甚至还有些工作人员玩忽职守，把责任抛之脑后，导致一些原本验收合格的饮片，变质、发霉，造成无法挽回的严重损失，让人痛心疾首。

3.3 药学服务中的问题 最为主要的是调剂时所出现的问题，原因之一就是从业人员技术力量薄弱，医院药剂相关人员的从业素质直接关系到中药饮片质量控制的每个环节[14]。最主要的原因是，在实际操作中，一些调剂人员因平日劳动强度大，为了方便，故意操作不规范，有的甚至以手代称，这在很大程度上影响了中药饮片的质量，同时更严重的结果是影响了广大患者的身体健康，因此该现象应予以坚决的杜绝。此外，调剂人员的知识面狭窄，在面对患者窗口服务时，有些调剂人员反映不清楚处方中饮片炮制方法，生熟程度，不知道浙八味和四大淮药是何许中药，还有的在审方时，对医师处方开具的菖蒲，以节菖蒲视之。张子梅说过在处方中用菖蒲者，应写明石菖蒲、水菖蒲或九节菖蒲，如果处方中仅写菖蒲者，在调剂处方中应取石菖蒲入药，以免造成用药品种的混淆，影响临床疗效和用药的安全性，从而保证临床用药安全[15]。

此外，“生熟不分”的现象比较严重，如大黄生用苦寒泻热通肠，其主要致泻成分是呈结晶状态的蒽苷，含量较高，即泻下作用较强；酒炙大黄，呈结合状态的蒽苷被大部分或全部水解为苷元，则泻下作用减弱，口服后不会因攻泻力强而损害身体。目前，一些中药饮片在加工环节中为降低成本，不炮不制，生熟不分，甚至相互代用，严重影响了饮片的质量与功效。而在实际调剂过程中，相关调剂工作人员没有按炮制规范的要求操作，违反了处方给付，以致严重影响了患者的身体健康。

由此可以看出，中药饮片质量的好坏皆有人为因素在其中，而人为因素又直接关系到中医药的临床疗效和安全性。因此做好中药饮片的管理工作，确保药材的质量对疾病的防治有着重要意义。

综上所述，只有提高基层医院工作人员道德和业务素质，加强进货、储存、炮制等各个环节的监管力度，确保药材质量，基层医院的中医药才能发挥更大的作用，从而成为医院发展的特色。