中西医结合治疗慢性肾功能不全研究进展

万文静 吕学爱

(1.泰山医学院，山东泰安 271000;2.泰山医学院附属泰山医院肾内科，山东泰安 271000)

慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)又称慢性肾功能衰竭(chronic rinal failure，CRF)，是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症候群［1］，是慢性肾脏疾病的终末阶段。现代西方医学中透析疗法和肾脏移植是肾衰竭患者的主要治疗手段，无论是透析还是肾脏移植都因费用过高而使大部分患者望而却步，进而丧失治疗的机会，因此透析疗法和肾脏移植难以普及，而且治疗过程中，亦会带来诸多不良反应。中医药在防治慢性肾功能衰竭方面已经积累了很多经验，在改善临床症状、防治并发症、降低死亡率方面发挥了较大作用，在慢性肾功能衰竭治疗上的优势越来越受到了国内外医学界的关注和重视。中西医结合治疗慢性肾功能不全是取中西医两者之长，加以综合治疗，从而达到改善临床症状、延缓疾病过程、延长患者生命的目的［2］。本文就中西医结合治疗慢性肾功能不全的现状及发展进行论述。

1 概念与认识

1.1 西医对慢性肾功能不全的定义

慢性肾功能不全是指任何疾病使肾单位发生进行性破坏，在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出机体代谢废物和维持内环境稳定，因而使体内逐渐出现代谢产物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的一种综合征。传统上临床上把肾功能不全分为以下四期［3］肾功能不全代偿期是肾功能不全的第一期;而第二期，则变为肾功能不全失代偿期;等到了第三期，肾功能就会进入衰竭期;最后的第四期，就是肾功能不全终末期。由于慢性肾功能不全是由多种肾脏疾病发展而来，为了更准确和及时的描述慢性肾功能不全的演变阶段，国际肾脏病学界目前多采用美国肾脏病基金会(NFK)肾脏病患者预后和生存质量(K-DOQI)标准和近年的KDIGO标准，两者均把慢性肾脏病分为五期，二者在表述肾小球滤过率(GFR)为标准的肾脏损害程度方面是一致的，在肾脏损害相关术语描述上有一定区别［4］。

1.2 中医对慢性肾功能不全的认识

对于慢性肾功能衰竭的病因目前还没有统一的认识，一些医家强调慢性肾功能衰竭的病因病机以正气虚弱为主，兼夹各种病理产物相互影响。现代多数中医学者认为，究其病因与症状当属中医“关格”、“癃闭”、“溺毒”、“虚劳”等病证范畴，主因与肾元虚损有关［5］。CRF发病有内外两方面的因素，内因主要为肾气的不足，外因为外感六淫、皮肤疮毒、肾毒性药物，肾脏，肾病即久，失治误治，导致肾阳虚衰，真阴亏耗，致使肾脏本身的机能日益衰退，气血阴阳俱虚，脾肺肝心为之虚耗。慢性肾衰病程长久，既有正气的虚耗，又有邪浊蕴阻，属本虚标实、虚实夹杂之证;病位在肾但多波及脾胃肝心诸脏。由于肾病及脾或者肾脾同病，致使脾肾阳衰，气化不及，升清降浊的功能遭到破坏，不能及时疏导转运，运化水液及毒物，因而造成湿浊、湿热、瘀血和尿毒羁留，形成因虚致实，虚中夹实的复杂局面。慢性肾衰的前期多病在脾肾，而在慢性肾衰发生以后，除了脾肾两脏病变加重以外，心肺肝胃三焦等脏腑俱可通过不同机制产生功能障碍;在病位泛化的同时，由于营血病症增多，与心肝肾三脏病症加重，病变层次上是一种病势泛化的表现。由于少阳决渎之枢和脾胃升降之枢不通，导致浊邪壅阻，而肾络瘀阻是病变过程中的一个病理现象，且难以逆转，难以复通，最后因主病与客邪相激，导致各种变证丛生，从而危及患者生命［6］。

2 研究现状

慢性肾功能不全早期的时候，由于未能得到有效治疗，使得肾功能逐渐损伤，体现在排泄功能及内分泌代谢功能的减弱，由于患者对疾病的认识程度不够，在泌尿功能障碍和内环境如水、电解质与酸碱平衡紊乱下，包括代谢废物和毒物的潴留［7］，使得病情进一步恶化［8］，这些毒素包括:①小分子含氮物质如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质代谢产物。②中分子毒性物质:如甲状旁腺素，正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽素。③大分子毒性物质:如胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等［9］。随后会出现跟随着的临床症状和病理过程，肾功能就在此时衰竭。血肌酐、内生肌酐清除率、尿素既作为慢性肾功能不全诊断及分期的主要指标，又与患者多种临床症状呈正相关，故降低血中这些毒素成为缓解肾功能衰竭的一项重要治疗措施［10，11］。

目前西医方面主要治疗方式包括保守治疗和肾脏替代治疗，保守治疗包括饮食治疗和对慢性肾衰原发病的治疗，肾脏替代治疗包括血液净化、腹膜透析、肾脏移植［12］。对于大量处于氮质血症至尿毒症早期阶段患者来说，保守治疗很多时候未能取得满意疗效，由此而产生的副反应也令人难以接受。替代治疗昂贵的费用和稀缺的肾源终究使这些现代医疗手段只能福及少数病患［13］。单纯用西药治疗疗效欠佳，大多数患者肾功能仍进行性减退［14］。

结合中西医的理论基础，在传统的西医治疗的方案基础上采用中西医结合治疗的方法，通过改善肾脏微循环，增加肾血流量，提高肾小球滤过率与抑制肾固有细胞代谢来缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发展、推迟终末期肾衰的到来。因此，治疗上根据患者的阴阳盛衰、偏寒偏热.正确选用健脾补肾、清热解毒、活血化瘀，温阳利水降浊等法［15］，正确处理扶正与祛邪的关系，扶正方面用中药温补脾肾，益气养阴，滋补肝肾;祛邪方用中药保留灌肠及西药抗感染，纠正酸中毒等。扶正与祛邪相结合，提高远期疗效，改善肾功能。本病在治疗中应辨证与辨病相结合，在中医辨证论治基础上结合西医各种生化指标及肾脏形态学。对于感染、高血压、酸中毒、水电解质紊乱应积极对症治疗，这样才能有效的控制病情发展［16］。

大量试验证实传统中医药疗法在缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发展、推迟终末期肾衰的到来等方面具有独特的优势，并且副反应轻微，还能明显提高患者的生存质量。中西医治疗互补也更符合患者的需要［12］。邹新蓉［17］等在西医的对症支持治疗基础上加用益肾活血降脂汤治疗慢性肾衰竭患者，总有效率为86.67%;林为民［18］等在西医的对症支持治疗基础上以加味当归补血汤治疗慢性肾衰竭患者，临床疗效良好，血肌醉、尿素氮及临床症状均得到较大改善;范培金［19］等在西医的对症支持治疗基础上自拟复肾方治疗慢性肾衰竭患者，治疗总有效率达90%;董元平等［20］在西医一般对症支持治疗的基础上加用补肾消瘤汤治疗，其结果显示:治疗组在显效率、总有效率、改善症状方面均优于对照组(P ＜0.05);肖相如［21］根据中医的整体观念、脏腑相关学说、治未病理论和西医的代偿理论提出整体功能代偿疗法，将慢性肾功能衰竭时肾脏自身的功能代偿扩展至脏腑问整体的功能代偿。主张通过促进皮肤排汗!排便等途径促进体内毒素排除，达到促进肾功能回复的目的，为中医治疗慢性肾功能衰竭提高了新的思路［22］。

中医治疗疾病除了基本的口服药物治疗以为，还有很多其他的治疗方法如穴位贴敷、中药灌肠、药浴、针灸治疗等外治方法，针对不同人群均能取得较好的疗效。

目前，西医学对于慢性肾功能不全的治疗研究较多，疗效也明显，但治疗过程漫长患者痛苦较多，且副作用较大，常需要针对治疗的副作用进行二次治疗，在西医学治疗的基础上辅助中医治疗可以提高治疗效果，减少并发症和不良反应发生，提高透析充分性，并能在一定程度上减少透析次数，甚至直到不再需要透析，延缓肾功能衰竭的进展。姚勇等相关研究提示中西医治疗能保护并改善肾功能，明显延缓CRF的进展，这可能与其降低血清纤维化标志蛋白、从而抗肾间质纤维化作用有关［23，24］。

3 问题及展望

近年来，临床和实验研究均证实了中西医结合治疗慢性肾衰竭的优势，辨证论治和整体观是中国传统医学的重要特征，病证结合是中西医结合临床研究的特色，但是，目前中西医结合治疗慢性肾衰竭也存在一些问题［25］(1)有关慢性肾功能衰竭进行性恶化的机制，历年来先后提出多种学说，但没有一种学说能完整地解释其发病的全部过程。西医学对慢性肾功能衰竭的治疗情况也不容乐观，肾脏移植被作为最佳的治疗途径，但是移植肾肾源的绝对缺乏使得能够进行肾脏移植的患者只能占整个慢性肾功能衰竭患者的极少数，即使成功进行肾脏移植手术，后期治疗过程仍然是漫漫无期的，并且肾脏移植术后的远期生存率并没有随着手术后治疗方式方法的改进而得到相应的延长。不能进行肾脏移植的患者大多需要进行每周两至三次的透析治疗，每次透析过程历时四个小时，如此复杂的透析治疗也仅仅只能部分延缓患者肾功能衰竭的速度，减轻患者因尿毒症毒素在体内的蓄积而产生的一系列症状，而对慢性肾功能衰竭疾病本身的帮助甚小，透析过程中还不可避免的产生一系列的如感染、出血、电解质紊乱的相关并发症，无形中再次增加了治疗的难度。如何能从加深对慢性肾功能衰竭的基本病变机制的研究入手，从疾病预防开始，在尚未到慢性肾功能衰竭阶段阻断疾病的继续发展，找到更好，更为方便和有着良好效果的治疗措施，是摆在我们面前的又一大难题。(2)中医对慢性肾功能衰竭缺乏统一的分期辨证的标准，以及中医辨证本身的灵活性、模糊性和许多医家对疾病的认识角度不同，到目前为止中医对慢性肾功能衰竭的研究都相对分散而不系统，大多是一家之言，无法形成共识，更没有能够令所有人信服的客观数据存在，常使人对慢性肾功能衰竭的中医诊断、治疗不易掌握与运用。

采用中西医结合、辨病辨证、标本兼顾的方法治疗慢性肾功能不全，尽管方案尚不完善，但中西医结合治疗慢性肾功能不全的优势是确定的，这是因为慢性肾功能不全是一种复杂的疾病综合征，疾病过程中可有多器官、多系统损害，且因果互为影响［4］，其优势是从整体观念出发，调整人体机能状态，发挥脏腑间协同作用和相互代偿机能，权衡扶正与祛邪，平衡阴阳，最大限度地保护残存肾单位功能，见效快且疗效显著，不良反应显著减轻［26］，主要优势包括

(1)尽量避免对残存肾功能影响的因素;(2)尽量延缓CRF的进展速度;(3)尽量避免出现多器官损害;(4)尽量减轻尿毒症症状［22］。

总之，医学是个飞速发展的学科，医学的研究和进展需要人们不断地探索与实践。目前，在中西医结合治疗下，很多病症的治疗减少了用药量及不良反应的发生率，降低了死亡率，适合在临床推广使用［7］。中医与西医结合用药时要注意性味与生化成分相结合原则，要了解中草药的生化成分，更好地掌握使用中草药的性味，功效和配伍等，同时也要掌握西药药剂中的各种成分，看同时使用会否对药物之间产生拮抗作用，这将更有助于实行中西医结合治疗的理念［8］。

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