超声心动图在早期诊断急性主动脉夹层中的价值

马虹轩 朱 丽

(泰安市第一人民医院内科，山东泰安 27100)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是极其凶险和危重的疾病，急性期患者如不经特殊治疗，约80%左右在2周内死亡［1］。但如能立即确定诊断，采取有效的治疗方法，病死率可明显下降［2］。本研究回顾性分析2006年2月至2011年7月经超声心动图诊断的AD患者69例，探讨超声心动图诊断AD的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年7月至2011年7月经超声心动图诊断的急性主动脉夹层(AD)患者69例。52例患者经胸彩色多普勒超声心动图(TTE)检查，45例确诊，疑诊AD7例。20例患(TTE疑诊AD7例、13例因患者肥胖、肺气肿等影响TTE图像质量)经食管彩色多普勒超声心动图(TEE)检查确诊;并与螺旋CT血管造影检查结果对比分析。其中男48例、女21例，年龄52±14.23(26～82)岁。有高血压病史者55例、马凡氏综合征4例、糖尿病史4例、冠心病3例、无其它病史3例。

1.2 方法

应用Philip 5500和7500超声心动图仪，经食管彩色多普勒超声心动图采用TEE预置。TTE分别采用经胸、经胸骨上窝和经腹等探查的方法，观察主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉及其主要分支的情况，对病变部位、撕裂主动脉内膜回声、主动脉内真假两腔血流及频谱特点等详细记录。TEE则采用四步法［3］检查:第一步:首先将探头经食道插入到左房后方.过咽部后立即松开探头锁，旋转探头至45度，观察大动脉根部短轴观;第二步:旋转探头至90度，轻轻逆钟向转动操作柄观察升主动脉长轴观，尽量显示主动脉弓的起始部;第三步:继续旋转探头至135度，在左室长轴观，进一步观察升主动脉长轴观，并应用彩色多普勒血流显像观察主动脉瓣返流情况;第四步:将探头插入胃腔，逆钟向转动操作柄180度，旋转探头至0度观察降主动脉短轴观，边回撤探头边顺钟向轻轻调整操作柄，连续观察降主动脉。发现夹层后配以彩色血流显像以显示内膜破裂口。

2 结果

69例急性 AD患者中DeBakey I型31例，De-BakeyⅡ型18例，DeBakeyⅢ型20例，其中合并主动脉瓣返流9例、假性动脉瘤及其内有血凝块3例、假腔内血栓5例、内膜破口9例、心包积血3例。52例患者经TTE检查，诊断AD 45例，疑诊AD7例，其中DeBakey I型21例，DeBakeyⅡ型13例，DeBakeyⅢ型11例。13例因患者肥胖、肺气肿等影响TTE图像质量及7例疑诊患者经TEE诊断AD，DeBakey I型10例，DeBakeyⅡ型 5例，DeBakeyⅢ型 9例。TEE检查过程及术后除个别患者有轻度恶心外，无其他不良反应。

3 讨论

急性AD的发病率每年可高达10～29/100万人［4］，早年本病几乎均由尸检发现，近30年来由于影像技术的迅速发展，MRI、超声心动图、螺旋CT、主动脉造影和DSA等可对AD进行有效的诊断［5］。由于超声心动图的广泛易行、无创、可在床边操作、诊断迅速以及无须造影剂、价格低廉等优点，十分适合于评价临床疑似AD者［6］。

由于AD可发生于主动脉全程的任何部位，为提高诊断正确率，避免漏诊，必须结合多个声窗尽可能连续地观察主动脉的不同节段，有些声窗为非常规切面。胸前区胸骨左缘等声窗主要观察主动脉根部、主动脉瓣及升主动脉近端病变，并可了解左房、左室后方的降主动脉情况;胸骨上窝切面主要观察升主动脉远端、主动脉弓、降主动脉近端的病变;剑下及腹部切面主要观察腹主动脉及其主要分支的病变［6］。

彩色多普勒超声探查主动脉夹层时可多方位、多切面、多角度、多反复观察。二维图像可提供明确的空间定向和良好的分辨力，实时显像有助于迅速完成主动脉普遍扫查，寻找主动脉的撕裂内膜片，超声显示内膜片及其运动是最敏感、最特异的征象，具有诊断意义。CDFI可确定入口、再入口，对于真假腔的血流变化和主动脉瓣反流均能提供可靠的信息［7］。

经胸超声心动图诊断AD的有效性已得到广泛评估，其敏感性为59～85%，特异性为63～96%［8］。本组敏感性为86.5%，与文献报道相符。但由于超声技术本身的局限性，图像质量受某些因素如患者肥胖、肺气肿、机械通气、胸壁畸形或肋间隙窄小，及检查者手法熟练程度、诊断经验等的影响。TTE不能完全避免诊断误差而可能出现少量假阳性和假阴性［9］。单独应用 TTE 诊断 AD 可导致漏诊［10］;使TTE的应用受到限制。经TEE可清晰显示夹层形成的整个主动脉段，对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断和心功能状态的评价优于其他检查，灵敏度及特异性均很高，弥补了TTE存在的不足，是AD急诊诊断的最好评价方法［2、3］。杜氏对TEE操作方法进一步改进，应用四步法多平面TEE快速诊断急性胸主动脉夹层确诊率为100%，安全，无明显并发症，可缩短确诊时间，明显降低该病的住院病死率［3］。本组20例应用该法确诊，无明显并发症。总之，急性AD的早期、正确诊断需结合临床情况，对疑诊患者可首选TTE诊断，TTE声窗条件差无法确诊的疑诊患者可及时采用TEE明确诊断。

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［2］ Peneo M，Paparoni S，Dagianti A，et al.Usefulness of transesophageal echocardiography in the assessment of aortic dissection［J］.Am J Cardiol，2000，86(4A):53-56G.

［3］ 杜波，张萍萍，王少渠，等.应用四步法多平面经食道超声心动图对急性胸主动脉夹层的快速诊断的方法学及安全性的进一步研究［J］.泰山医学院学报，2006，27(2):110-111.

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［5］ 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展［J］.中华普通外科杂志，2002，17(1):5-8.

［6］ 林云，马小静，罗艳红，等.彩色多普勒超声对夹层动脉瘤的诊断价值［J］.华中医学杂志，2005，29(1):53-54.

［8］ 于丽，王培忠.彩色多普勒超声对主动脉夹层动脉瘤的诊断［J］.中国现代医生，2008，46(18):75-76.

［9］ 李治安.临床超声影像学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:546-561.

［10］ 刘延玲，熊鎏然.临床超声心动图学［M］.北京:科学技术文献出版社，2001:717-727.

［11］ 姜维，吴雅峰.超声漏诊主动脉夹层1例［J］.中国医学影像技术，2008，24(9):1378.