输尿管镜下钬激光碎石留置双J导管治疗输尿管结石护理

李超英 宁丽丽 刘培玲 罗穗英 庞 敏 钟小鹏

(中国海洋石油南海西部医院，广东湛江 524057)

双J导管是两端设计成J型卷曲的中空导管。具有可曲性好、具有弹性、可自身固定、不易上下移动的特性，以防止置入体内后位置变化太大。双J导管内径大、管壁较薄、引流量大以保证尿液得到充分地引流，不易堵塞输尿管。双J导管不仅起到内引流的作用，而且还起到输尿管内支撑的作用，用以预防和治疗输尿管狭窄，结石残片还可以沿双J导管下滑，有助于术后结石残片的排出。但由于双J导管作为一种异物，也会发生血尿、逆行感染、腰腹痛等并发症。少数严重并发症大于其治疗效果，如双J导管的异位使其完全丧失内引流及支撑的作用，而其本身却成为名副其实的异物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者15例，其中男性9例，女性6例，年龄23～61岁，上段结石2例，中段7例，下段6例，结石直径0.5～1.6 cm。病例术前均行B超、KUB、IVU或CT等检查明确诊断为输尿管结石合并不同程度肾积水。

1.2 治疗方法 患者取截石位，在连续硬膜外麻醉下，采用Wolf公司F8.0/9.8硬性输尿管镜，及美国Versa Pulse Select 60 W钬激光碎石机，直视下经尿道外口置入输尿管镜进入膀胱后，找到输尿管开口后，在输尿管导管引导下将输尿管镜置入输尿管，并推到结石部位。经操作通道插入钬激光光纤(直径0.4或0.6 mm)直抵结石表面，碎石能量设置为0.8～1.0 J、频率为8～10 Hz，直视下将结石碎成＜2 mm。术后常规留置尿管1～3 d，抗生素使用3～4 d。常规留置双J管3～4周后拔除。术后复查血、尿常规、KUB及B超等，了解有无感染及结石排净情况。

2 结果

患者性别构成、年龄及病情等基本情况无统计学差异。单次手术碎石率为93.33%(14/15)，有1例中段输尿管结石体积＞1.5 cm且息肉包裹固定输尿管完全梗阻闭塞，斑马导丝不能上行考虑无法经输尿管镜治疗而改行开放手术治疗，其余各例均获成功。手术时间27～56 min，平均38.5 min，术后轻微肉眼血尿2例。泌尿系感染1例，经抗炎治疗5d后复查尿常规正常。手术中均未发生输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、输尿管狭窄等严重并发症。术后复查B超提示结石均排净，肾积水均有不同程度的减轻。拔除双J导管前复查所有病人肾积水均明显减轻或消失。

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者来到陌生环境并且对输尿管镜下钬激光碎石术缺乏了解，产生焦虑、恐惧的心理，护士应做好心理护理。(1)热情接待患者及其家属，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。(2)根据患者及其家属的不同年龄、性格、文化程度等，用通俗易懂的语言积极为他们详细介绍钬激光碎石的基本原理、手术的步骤、优点、留置双J导管术中可能出现的不适症状及术前、中、后注意事项等，耐心解答患者及其家属提出的各种疑问，解除思想顾虑，消除恐惧心理，争取他们的主动配合。(3)安排患者与手术恢复期的患者进行交流沟通，观看相关的录像和图片，树立对手术成功的信心，以最佳心态迎接手术。

3.1.2 术前准备 常规辅助检查、备皮及皮试，行KUB、IVU等检查确定结石的位置、体积，了解肾功能、肾积水情况。术前三日忌进食产气食物，术前一日服缓泻剂，术晨禁食禁饮，术前30分钟注射术前针并拍摄定位片确定结石部位。协助患者检查后卧于平车上，推至手术室并将病历及相关资料一同带入。

3.2 留置双J导管的护理与观察

3.2.1 血尿 是由术中组织损伤、双J导管上下端盘曲随体位改变而活动所致。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。安慰患者，消除紧张情绪，密切观察血压、脉搏、尿液颜色及尿量的变化，并嘱患者卧床休息，限制活动量，多饮水以增加尿量，同时给予抗炎、止血等补液治疗。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛，及时报告医生。

3.2.2 尿液逆流 由于留置双J导管，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，尿液通过双J导管腔反流至肾脏，致腰部胀痛不适，甚至影响肾功能。术后指导患者预防大便干燥、站立排尿、及时排空膀胱、防止受凉。若排尿后腰部胀痛不能缓解，及时报告医生。

3.3 留置双J导管并发症的护理

3.3.1 膀胱痉挛主要是由于结石残片的排出、导管放置位置不当、移动、留置过长刺激三角区或后尿道所致。应向患者讲解与疼痛有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对方法，对于轻度疼痛应用非药物性缓解疼痛的方法如听音乐、分散注意力，通过自行调整体位，膀胱区热敷，对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，必要时遵医嘱给予解痉镇痛剂治疗，帮助患者舒适安全地度过围手术期。

3.3.2 输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，留置双J管可预防穿孔的发展，一般不需要特殊处理，密切观察排尿情况及有无尿外渗。

3.3.3 逆行感染与留置双J导管有关。密切观察患者体温、血白细胞变化，有无持续膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热、尿浑浊等症状。嘱患者多饮水每天2 000～3 000 ml，达到“自然冲洗”尿路的效果。术后常规留置尿管时间为1～3天，保持尿道口清洁，每天2次用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，更换引流袋时严格遵守无菌操作原则，术后常规使用广谱抗生素3～4天。

3.3.4 双J导管位置异常主要与手术方式及疾病有关，留置双J导管时间过长及过度活动可造成双J导管位置异常，指导患者留置双J导管卧床期间避免增加腹压的动作，防双J导管滑脱。下床活动时尽量避免加压排尿及四肢和腹部同时伸展或突然下蹲动作，必要时可在膀胱镜下调整双J导管的位置。

3.4 健康宣教

3.4.1 生活指导宣传饮水、运动的意义以及调节饮食结构可预防结石，如:含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制食用牛奶、奶制品、巧克力、坚果含钙量高的食物，草酸结石者限制食用浓茶、番茄、菠菜等含草酸高的食物，尿酸结石者限制食用含嘌呤高的食物，如动物内脏等，宜进食碱性食物，;感染性结石者进食酸性食物，使尿液酸化，但限制食物中磷酸的摄入。大量饮水以增加尿量，保持尿量每天在3000ml以上，饮水后多活动 ，及时排空尿液。

3.4.2 说明采用药物可降低有害成分|碱化或酸化尿液可预防结石复发，如:维生素B6减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度，枸橼酸哪钠钾、碳酸氢钠预防尿酸和胱氨酸结石，口服别嘌醇可减少尿酸形成，口服氯化铵使尿酸化。

3.4.3 定期复查 术后应定期复查血、尿常规、KUB及B超等，了解有无感染及结石排出情况。患者若出现剧烈腰腹部疼痛、血尿 、恶心、呕吐、寒战、发热或尿液性状、颜色、气味改变等症状，应及时就诊。

3.4.4 嘱患者留置双J管期间不能做四肢及腰部伸展运动，突然下蹲动作及参加体力劳动，防止双J管滑脱或上下移动，在术后3～4周内根据病情来院拔除双J导管。

4 结论

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石在减少输尿管损伤、缩短手术灌注时间、处理相对复杂的嵌顿性结石等方面具备明显优势，且碎石效率高，更加安全有效。并发症少、恢复快、住院时间短、目前国产钬激光治疗仪价格已不再昂贵，容易被患者接受等优点。

输尿管镜下钬激光碎石留置双J导管术后主要并发症包括:血尿、膀胱痉挛、尿液返流、位置异常。术前心理护理可使患者保持愉悦的的心情、减少紧张和焦虑情绪可提高患者治疗的积极性、依从性、满意度。术中密切护理配合是手术取得成功、减少并发症和提高结石取净率的保证。护士在术后采取针对性的护理措施，为患者提供优质的护理和健康指导，防止并发症的发生可防和发展，有利于患者尽早康复。出院指导患者按时就诊，做好自我观察、护理。可促进残石尽早顺利地排出，预防结石复发。

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