经皮肾镜超声吸引碎石治疗肾结石的围术期护理

胡 敏

经皮肾镜超声吸引碎石（PCNL）治疗肾结石具有微创、痛苦小、效果好、住院时间短、恢复快等特点，逐步取代了传统的开放手术，成为治疗复杂性肾结石的主要治疗方法。2009￣01—2011￣01笔者所在科采用PCNL治疗肾结石患者58例，现将护理总结报告如下。

1 临床资料

本组58例。男51例，女 7例；年龄36～65岁，平均 56岁。在全身麻醉或连续硬膜外麻醉后截石位置入输尿管导管并留置导尿管，改府卧位，垫高腰部，B超引导下行肾中盏穿刺，见尿液自穿刺针流出，置斑马导丝，沿导丝行肾通道扩张自12～20 F，留置肾镜鞘，直视下入镜，采用美国Cyberwand公司研制Cyberwand双导管超声碎石系统，寻及结石后行超声吸引碎石，碎石后放入双J管及肾造瘘管。术后5～7 d复查B超或腹部平片，若有残石行体外碎石或二期PCNL治疗。1次成功率为94.8%。3例术中出血较多改2期手术，结石清除率为100%。手术并发症发生率为1%。术后出血1例，经DSA介入栓塞治疗后停止。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 随着外科技术治疗及设备发展，经皮肾镜超声吸引碎石（PCNL）治疗肾结石具有微创、痛苦小、效果好、住院时间短、恢复快等特点，逐步取代了传统的开放手术，成为治疗复杂性肾结石的主要治疗方法[1]，但由于患者对此技术治疗缺乏专业上的认识和对病情不了解，难免有忧虑和担心等心理反应。因此护士对患者应耐心疏导，向患者及家属介绍该手术的简单过程及优点，以取得患者和家属的理解与配合，根据患者的不同心理需求、文化程度，实施有效的心理护理，并介绍同种疾病手术的成功实例，增强患者信心，消除恐惧心理，帮助其建立良好的心理状态，以最佳心态接受手术。

2.1.2 术前准备 术前应协助医师对患者进行全面检查，详细了解患者肝、肾功能情况及心、肺功能状况，如合并有高血压、糖尿病等患者，给予药物治疗，待血压稳定、血糖控制后再行手术。检查凝血功能、B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT等，术前禁食12 h，禁饮8 h，术前晚及术晨予以清洁灌肠以排净肠腔积便、积气；做好备皮、皮试、配血等常规术前准备。

2.1.3 卧位指导 由于复杂性结石取石时间较长，患者在手术中要采取膀胱截石位和俯卧位，术前应指导患者练习这两种体位，适应术中体位需要，预防术中患者因不能耐受而造成中止手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 ①术后回病房：与手术室护士做好交接，注意各种管道固定，防止脱出，询问手术过程中的生命体征及出血情况，向医师了解手术过程、穿刺点部位，防止胸膜损伤引发气胸[2]；术后持续低流量吸氧6 h，心电监护，严密观察患者的生命体征变化，监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，肾造瘘管及留置尿内引流液的颜色和尿量，并做好记录，发现异常及时报告；②嘱患者去枕平卧位6 h后根据术后情况可给予半卧位，敷料渗湿应健侧卧位，以减少尿液外渗；③术后禁食6～12 h后可进半流质饮食，无腹胀、腹痛时逐渐改为普通饮食，术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气，并指导患者多饮水；④密切观察患者切口敷料渗出和渗血情况，敷料渗湿时应通知医师及时更换敷料，渗血较多时应警惕大出血的可能；⑤术后保暖：由于术中灌注液未加温，或加温不够，术后回病房时常见患者寒颤，体温不升，因此术后加盖棉被，调节室温，防止患者因寒颤引起心律失常、心动过缓、凝血机制下降、肠活动减慢等并发症发生。

2.2.2 导管的护理

2.2.2.1 肾造瘘管护理 ①肾造瘘管是取石的重要通道，尤其是需要Ⅱ期取石的患者，术后妥善固定，防止脱落，密切观察引流液的颜色、量、性质；经皮肾镜取石碎石术可有暂时性血尿，一般出血量不多，并逐渐减少，尿液术后1～3 d由红渐转清，无需特殊处理；如有大量鲜血流出，嘱患者静卧，并及时报告医师，并立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫性止血状态，达到止血目的；术后交代患者翻身活动前应先靠近留置造瘘管一侧的床沿，将造瘘留出足够长的活动空间，然后再转向健侧；下床活动前应将造瘘管提前拿好，引流管的位置不得高于肾造瘘口，防止引流液逆流而导致感染；②保持引流管通畅，防止打折、扭曲，经常从上而下挤压造瘘管，防止血块和碎石堵塞，若造瘘管不通畅，可在无菌操作下以适当压力，用5～10 ml的生理盐水冲洗，以冲出碎石或血块，肾造瘘管一般留置5～7 d，术后第3～4天夹闭肾造瘘管24 h，观察有无腰痛、发热、排尿困难等症状，经KUB检查无肾积水、无残留结石，可拔管；如有残余结石需Ⅱ期手术者则应保留肾造瘘管。

2.2.2.2 留置导尿管的护理 严格按留置尿管常规护理。术后将导尿管顺大腿向下引流出来，让尿液及时排出，经常挤捏保持导尿管的通畅和注意导尿管引流液的颜色、量。碘伏液消毒尿道口2次/d，保持会阴部清洁，防止感染[3]。遵医嘱使用抗生素，鼓励患者多饮水，2000 ml/d以上，使其有足够的尿液持续自然地冲洗尿道。尿管一般保留1～7 d，拔管前均采用夹管试验，开放1次/2 h，锻炼膀胱舒缩功能。

2.2.2.3 双J管的护理 经皮肾镜超声吸引碎石术后，肾、输尿管黏膜均有一定程度的水肿、出血或脱落，留置双J管起到支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出。留置时间视术中情况而定，一般术后1个月拔出。留置双J管期间，常会出现患侧腰部不适等症状，主要与双J管刺激及双J管置入后输尿管开口抗反流机制消失及尿液反流水平增高等因素有关，向患者作好解释。嘱患者不宜剧烈运动，勿加压排尿，避免突然下蹲及弯腰、咳嗽、便秘等使腹压增加的动作，防止发生双J管滑脱或上移[4]。

2.3 并发症观察与护理

2.3.1 发热与感染 术后发热的原因除可能因尿路已存在的感染外，可能与输尿管逆行插、冲洗、刺激时间长、肾盂内压力高有关。注意体温变化，高热应给予物理与药物降温措施，并给予抗生素治疗，鼓励患者多饮水，2500～3000 ml/d，达到“内冲洗”目的。

2.3.2 尿瘘 其表现为造瘘后周围漏尿，局部敷料潮湿多由血块或碎石堵塞造瘘管所至。可用向近端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法防治，并注意保持管道通畅，及时更换敷料，嘱患者取健侧卧位，尿管放低，使尿液从正常尿路引出。

2.3.3 出血 术后观察导尿管、肾造瘘管尿液的颜色与量，当出现血尿、肾造瘘管内流血或肾造瘘管周围渗血时，嘱患者须立即卧床休息，并报告医师处理。

2.3.4 周围脏器损伤 穿刺位于第11肋间以上时易伤及胸膜，术后严密观察呼吸情况，出现胸痛、呼吸困难及时向医师汇报。

2.4 出院指导 嘱患者术后1～2周避免体力劳动，特别是带双J管出院的患者，带管期间，防止双J管脱落或上下移动，要多饮水，2000～3000 ml/d，饮食忌食菠菜、胡萝卜、动物内脏等食物，可服适量食醋，酸化尿液，防止尿液沉淀，再形成结石。定时排尿，以防泌尿系统感染，避免剧烈运动，勿突然下蹲、弯腰，防止尿液反流。指导患者注意观察尿量、尿色，如有腰痛、血尿、排尿不畅和尿频、尿急、尿痛等情况，及时复查。满1个月后来院取出双J管。本组有1例患者出院后1～2周活动后出现腰痛、血尿，经回院复查、健康宣教后症状消失。

[1]董淑英，沈玉玲，王 磊.探讨适合经皮肾镜超声气压弹道联合碎石术的护理方法[J]. 内蒙古医学杂志，2008，5（7）：631-632.

[2]王其红，朱传金，赵秋芳.经皮肾镜取石碎石术治疗复杂肾结石67 例护理体会[J]. 齐鲁护理杂志，2005，11（6A）：633-634.

[3]中华医学会.临床技术操作规范护理分册[M].北京：人民军医出版社，2005.63.

[4]赵 婧，朴元子，桑 晶.留置双J管患者的观察与护理[J].护理研究，2006，20（1）：161-162.