游离腓骨头复合组织瓣重建儿童内踝骨及皮肤缺损的护理

墨天燕，王明明，张大伟，刘祥霞

儿童内踝骨及皮肤缺损临床较为少见，治疗方法复杂，常采用一期皮瓣封闭创面，二期植骨等多次手术治疗，且效果不佳。2005-06～2011-10笔者所在科行游离腓骨头复合组织瓣重建儿童内踝骨及皮肤缺损13例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例。男6例，女7例；年龄1～12岁，平均4.8岁。右侧内踝缺损7例；开放性损伤5例，闭合性损伤1例。内踝缺损均累及骨骺，缺损大小2 cm×2 cm～4 cm×6 cm；皮肤缺损面积为3 cm×6 cm～8 cm×10 cm，其中3例伴胫后血管破裂，术中被作为供区供血血管。致伤原因：交通伤9例，重物砸伤4例。受伤至手术时间6 h至12 d，平均3.5 d。结果：本组13例复合组织瓣全部成活，术后1例边缘出现危象，经有效处理，危象解除。患者术后获6～18个月随访，骨端全部愈合。1例出现部分骨骺早闭。重建内踝形态良好，踝关节外形及功能恢复满意，患者负重行走后未诉疼痛及不适。按照美国足踝外科协会踝与后足评分：术前为 （26.5±10.8）分，术后为（83.6±6.5）分。

1.2 手术方法 彻底清创，清理内踝平整骨折端，针对内踝全部或部分缺损情况进行测量，以确定所需腓骨头长度。解剖出足背血管或胫后血管备用。以腓骨头为中心，按照受区皮肤缺损大小设计复合组织瓣，先做皮瓣的前缘切口，在深筋膜下沿股外侧肌表面向外钝性分离并向肌间隔深面解剖至膝下外侧动脉主干，结扎至外侧肌的分支，切开皮瓣后缘，注意保护腓总神经。根据受区内踝缺损情况切取带骨骺的腓骨头，将腓骨小头修整后与内踝残段用克氏针固定，将腓骨头上的腓侧副韧带与内踝处残存的三角韧带及周围组织缝合，以加强重建内踝关节的稳定。将膝下外侧动、静脉与足背或胫后动、静脉行端端吻合。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 儿童患者的心理特征大多表现为恐慌、不安、反抗，对未知的恐惧，害怕陌生的环境等等。根据患者的年龄特点，采取讲故事、做游戏、画图画等分散患者的注意力，增加亲近感。适时应用阅读疗法改善恐慌。

2.1.2 家属健康知识宣教 由于儿童受伤，除患者产生恐惧情绪外，家属对治疗方面情况了解需求非常迫切。患者的伤情牵动着整个家庭的情绪，着急、心疼、对治疗的渴望和期待都很高，术前积极给家属讲授有关显微外科方面的知识及治疗效果的远景规划，使家属对其有详细的了解，与医护人员共同参与到患者的治疗护理中，有效的保证手术成功。

2.1.3 供区和受区的准备 术前对患者供区皮肤进行扩展训练，应用手法按摩来扩张供区的皮肤。①按摩的方法与部位：根据创面的情况预先设计皮瓣的大体形状与走行，以皮瓣切取的最宽部位为中心，以皮瓣的长轴为轴线，向轴线两端移动按摩；将双手2～5指并拢，拇指展开，两手虎口相对，以手掌大小鱼际和各指指腹紧贴扩张部皮肤，对指抓捏起皮肤将其上提，按摩时尽量保持手掌皮肤和按摩部位皮肤表面无相对滑动，按摩的力度与不同的人体与皮肤厚度有关，皮肤厚且弹性好者，可适当加大按摩的力度和按摩的频率；按摩的力度以不引起皮肤过度红肿为准，局部皮肤与按摩前温度升高1～2℃即可，以免过度按摩造成组织水肿；按摩后最终达到的效果应为皮肤无明显红肿，预扩张皮肤较前明显松弛，抓捏皮肤时拇指与其余四指能够对捏起来；②按摩开始的时间和节律：据切取皮瓣的大小确定按摩时间的长短，切取皮瓣越宽，需欲扩张的皮瓣长度越长，按摩时间越长，反之越短；一般选择自手术前1～2周开始手法按摩，按摩10～20组/d，每组间隔以30 min为宜[1]，每次按摩提拉皮肤应维持8～10 s，以加强皮肤扩张效果；由于患者皮肤细嫩，在做皮肤扩展训练时，动作要轻柔，以不引起患者疼痛为宜；③受区术前3 d始用1‰洗必泰溶液清洗、消毒灭菌包扎1次/d；患者毛发不浓密，不需要剃毛发，需剔除毛发者术前6 h用剪刀剪去毛发，以减少皮肤的损伤。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 儿童因发育节段、机体代偿能力差，术后严密监测患者面色、生命体征，术后1 d检查生化、出凝血及血常规及尿量。及时补充调整血容量，调节电解质，维持正常血压，增加血液流速，防止因血容量不足而导致的血管痉挛[2]。持续心电监测24～72 h，低流量吸氧，监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度情况1次/2 h并记录。避免低氧血症而导致皮瓣发生血循环危象。

2.2.2 显微外科护理 严密观察皮瓣颜色，毛细血管返流情况、皮肤温度及张力的变化，注意与健侧对比，详细了解术中吻合后血管的通畅情况。儿童移植组织术后血循环指标较成人有所区别，皮肤色泽呈淡粉色，温度在30～33℃，组织张力同健侧或高于健侧，毛细血管充盈时间为1～2 s[3]。急性血循环障碍一般发生于术后48 h内，因此，观察皮瓣区血运情况至关重要。为便于观察，在位于皮瓣中央环形包扎敷料上开小窗，以便于观察皮瓣区的血运。除通过敷料开窗观察皮瓣区血运，还可根据局部渗血情况，必要时用无菌镊子撑开敷料，观察皮瓣边缘的血运情况。若渗血较多，在局部形成血痂。需及时清除血痂，保持皮瓣边缘良好渗血状态。1例术后34 h因静脉淤滞，边缘出现危象，给予间断拆除缝线，湿敷肝素纱布，保持渗血，经有效处理，血循环恢复正常。术后72 h建立正常循环，术后7 d皮瓣成活，二期缝合后愈合良好。

2.3 舒适度护理

2.3.1 体位护理 儿童内踝骨与皮肤缺损后踝穴丧失了其稳定性，踝部的解剖结构稳定性丧失可造成踝关节发育畸形，因此重建术后肢体位置有严格要求，采用克氏针+外固定。患者取平卧位，抬高患肢20°，使患肢和心脏保持在同一水平面，减少组织张力。同时注意防止皮瓣区受压。踝关节制动4～6周，制动期间协助适当的健康组织关节的保护性按摩训练3～4次/d。以防止肌肉萎缩同时增加患者身体各个部位的舒适度。

2.3.2 疼痛的护理 疼痛可使机体释放5羟色胺，其有强烈的收缩血管的作用，如不及时处理可导致血管痉挛和血栓形成。因此，术后24～72 h无循环衰竭，呼吸道通畅者给予人工冬眠疗法，即：异丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+度冷丁100 mg，1/6量，4次/d肌肉注射，以预防因疼痛造成患者哭闹不安而引起血管痉挛，引发血循环危象。

2.4 功能康复指导 重建患者内踝术后，功能训练开始时间要求非常严格，训练时间过早或不当可导致踝穴稳定性受到影响，还可造成患者踝关节发育畸形，严重影响踝关节功能。因此，建立功能训练卡，将下肢训练开始时间、功能位置采用图画形式印制在评价卡上，来指示时间阶段训练目标，护士对其目标训练方法再进行演示指导。患者被动踝关节活动时间是术后制动4周开始，同时参考X线片。7～10 d后逐渐开始患肢负重的床上准备活动及负重练习。皮瓣感觉用直线画点的形式填在评价卡上。由于患者对医务人员功能训练干预的恐惧心理，训练中采取医务人员与家属共同参与共同评价、共同实施的方式，以促进训练的有效进行。针对功能训练效果制定下一步的功能训练计划方法及要求。主要通过一对一的训练、指导和训练作业完成的方法进行目标训练，要求家属与患者共同完成。

2.5 出院指导与随访 ①因皮瓣移植成活后，周围神经功能的恢复需1～3个月，完善的感觉恢复需6个月，出院时皮瓣的感觉尚未恢复，告知家属需注意重点保护皮瓣，防止烫伤或冻伤；冬天避免用热水袋等物给皮瓣区取暖，外出时用棉罩或其它保暖物品保护皮瓣；为防止局部瘢痕增生，出院后6个月内皮瓣移植处需用弹性绷带加压包扎；②出院时发放功能训练评价卡，建立康复训练随访电话热线，定期指导和评价；本组13例获得6个月门诊随访，皮瓣的两点辨别觉为7～12 mm，平均8.5 mm；按照美国足踝外科协会踝与后足评分：术后为（83.6±6.5）分；踝关节外形及功能恢复满意，患者负重行走后未诉疼痛及不适。

[1]高伟成，马少林.局部手法按摩用于扩张皮瓣的初步探讨[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（06）：435-436.

[2]童尔昌.护士普升自学丛书14（外科护理）[M].北京：人民卫生出版社，1989.223-228.

[3]吕 青，王爱兰，丁自海，等.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.197-198.